养老机构入住综合评估表、适应期服务协议.docxVIP

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（资料性）

服务流程图

服务流程图见图A.1。

入住综合评估

入住综合评估

签订协议

签订协议

适应期入住

适应期入住

适应期评估

适应期评估

适应期延长

适应期延长

是否适应

是否适应

否

退住

退住

是

适应期结束

适应期结束

正式入住

正式入住

服务流程图

（资料性）

入住综合评估表

入住综合评估表见表B.1。

入住综合评估表

入住综合评估表

老年人姓名

性别

入住日期

评估日期

健康体检结果

兴趣爱好

生活习惯

特殊要求

综合评价建议

客服部

医护人员

康复师

营养师

评估人签字

护理部主任签字

院长签字

新入住老年人：24小时完成评估，两周后二次评估存档。

已入住老年人：半年度持续评估存档。

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（资料性）

适应期服务协议

适应期服务协议见表C.1。

适应期服务协议

适应期服务协议

甲方：

乙方：（实际试住人）

丙方：（担保人）

为营造良好的居住环境，现对新入住老年人开展短期试住服务，通过试住老年人的亲身体验，决定是否愿意正式入住。同时通过对试入住老年人的观察，如老年人因精神疾病出现打骂影响他人正常生活、无法沟通、传染病、不良生活习性等不符合收住条件者，我单位有权拒收。经双方协商自愿签订本协议。

一、 试住期为15天，收费为元（床位费、护理费、伙食费）。

二、乙方为自愿试住，在试住期间，尽可能多提意见或建议甲方改进工作。

三、乙方在试住期间，由于自身原因导致个人伤害或意外情况，由乙方自行承担，甲方不承担任何责任。

四、乙方试住期间应遵守院内相关制度。

五、本协议一式两份，各执一份。

甲方签字或盖章:乙方签字：

监护人签字：

年月日年月日

（资料性）

适应性关注表

新入住老年人适应性关注表见表D.1。

适应性关注表

适应性评估表

入住日期：评估日期：

序号

评估项目

具体内容

评估说明

1

睡眠状况

了解睡眠习惯、时间：

睡眠质量：□好□一般□差

2

进食情况

对餐饮口味是否满意：□满意□不满意

对营养部工作人员服务态度是否满意：□满意□不满意

3

人际交流情况

合住老年人反馈：

友爱互助委员反馈：

4

参加公共活动情况

查看文娱班考勤表

5

老年人与亲属的沟通交流情况

6

是否有意外发生的可能与迹象(跌倒、走失、抑郁、自杀等)：向护士了解，查看护理计划

7

情绪是否安定、愉快

评估小结及建议：

评估人签字/日期：主管签字/日期：

15天后改善效果评估：

评估人签字/日期：主管签字/日期：