肾内科意外拔管事件分析PDCA.pptVIP

非计划性拔管事件分析汇报

吴维秀

2018.12一、事件概况科室：肾内一患者姓名：袁某某住院号：1747612导管风险评估：3分不良事件类别：非计划性拔管发生日期：2018.12.14事件责任人：吴维秀2018.12.14，59床病员袁某某，男，79岁，因透析安置右颈静脉置管，2018年12月14日19：20晚饭后到病房走廊散步（家属未陪同）感颈部不适，用手抓挠时不慎将右颈静脉置管带出(当时病员全然不知，走到医生办公室门口时被医务人员发现导管已脱出)。二、事件经过立即查看病员，颈静脉置管穿刺处予无菌纱布按压止血后无菌敷料保护，评估出血量约5ml，检查拔出导管完整无缺损，严密观察病员生命体征正常，拔管处无后续出血情况，报告护士长，科护士长，上报不良事件。三、紧急处理四、鱼骨图分析病人因素导管保护意识较差高龄家属因素导管保护知识缺乏对患者监护欠缺医护人员因素缺乏非计划性拔管风险意识健康宣教不到位颈静脉置管固定方式缺陷其他因素交接班不够详细非计划性拔管五、对策拟定序号原因对策方案评总分采行提案人实施计划时间负责人对策编号可行性经济性效益性1护士床旁交接班不够详细严格落实床旁交接班制度，加强特殊管道的交接班，妥善固定管道，增强风险意识6060