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养老院老人药品统一管理风险告知书及药品委托发放约定

老人姓名：性别：年龄：

身份证号：房床号：

监护人姓名：性别：年龄：

身份证号：与老人关系：

担保人姓名：性别：年龄：

身份证号：与老人关系：

________________________养老服务中心是一家提供专业养老服务的机

构，入住我机构的老人绝大多数是高龄和生活基本不能自理的老年人，其自

基础性疾病较多，需要按医嘱服药治疗。但有的老人意识模糊，任由老人自行

管理和配服药物，存在较大风险，为了降低老人因服药带来的各种风险，我机

构对老人的药品管理统一做出如下要求：

1.入住本机构的介护级别以上级别的老人，其药品必须由我机构统一管代

发，此项费用已含在入住期间的服务费中；入住本机构的自理和介助级别的所

有老人，原则上，其药品也由我机构提供统一代管代发服务，但因此级别的费

用未含在入住期间的服务费中，故需要另行单独缴纳10元/天的有偿服务费。

凡是由机构统一代管代发药品的，并与机构签订《药品委托发放约定》。

2.为了安全，我机构会实行所有药品统一定点放置于指定地方，工作人员

每周清点老人药品，确保无过期、无变质。

3.我机构严禁接收过期或标签不清、无说明的药物。

4.家属送来或老人自购的所有药品，必须交由医护部查看、验收、登记、

保管，并同时向院长提交药品相应的医嘱。

5.医护部对接收的所有代管、代发药品的信息要做好登记，包括：名称、

规格、厂家、数量、剂量、服药禁忌、有效期等，贴好标签，方可按《药品委

托发放约定》或医嘱代发。

告知人（护士或护理人员签名）：

老人（指印）

监护人（指印）：

担保人（可以是家属）（签字按指印）：

告知日期：年月日

药品委托发放约定

部门床号

老人姓名服务套餐

委我委托院方：

托为老人外出就医所配的药物按医嘱发放。

事委托方（指印）：

项

年月日

接我接受委托方：

受为老人外出就医所配的药品按医嘱发放。

事接收方：

项

年月日

1.委托发放的药物非老人就医所配不予接受发放。

备注2.接受药物时应检查老人就医病历并按医嘱发放。

3.药物的交接必须有台账记录，手续完备。