养老机构备案申请表.pdfVIP

备案申请表

XX区民政局：

经我单位研究决定，设置一所养老机构，该养老机构备案信息如下：

基本信息

*注[1]单位名称：*统一社会信用代码：

*单位建立日期：*单位隶属区划注[2]：

*地址注[3]：

*法定代表人：*公民身份号码：

*法人登记机关：*法人性质注[4]：

法人联系方式：

场所信息

*服务场所性质注[5]：*全托床位数量(张)；

*日托床位数量(张)；*服务设施面积(㎡)：

*2*

建筑面积(m)：占地面积(㎡)：

*是否为区域养老中*区域注[6]：

心：

*机构联系人：*机构联系电话：

扩展信息

单位性质注[7]：企业兴办主体注[8]：

医疗服务形式（单○内设医疗机构；○√与医疗机构合作；○未开展

选）：

收住老人类型（多○√自理；○√失能；○√部分失能；○√特困；√○残疾

选）：

是否投保责任险：○是；○否是否提供居家上门服○√是；○否

务：

护理型床位数（张）：所处位置（单选）：○城区；○√农

村

机构负责人：负责人联系方式：

备案申请人信息

*备案人姓名：*公民身份号码：

*备案人联系方式：

备案单位：（章）

法定代表人（主要负责人）签字：

年月日

填写说明

*

1.必填项。

2.养老机构主管部门所在的区划如：xx省xx市xx区

3.地址为养老机构的服务场所所在的地址，如xx省xx市xx区xx街道xx小区xx号

4.可以填写项为：民办非企业法人、事业单位法人、工商企业法人

5.可以填写项为：自有产权、租赁、合作使用

6.养老机构所在的区县、地级市、省级如xx省、xx市、xx区县

7.单位性质可以填写：企业、军队、事业、基金会、

8.兴办主体可以填写：省级民政部门、地级民政部门、县级民政部门、街道办事处、村委

会或居委会、企业、社会组织、与境外合资合作或者境外独资、个人

其他材料说明

1.养老机构备案申请书

2.备案承诺书

3.养老机构基本条件告知书

4.养老机构登记证书

5.申请人的身份证复印件

6.当地民政部门规定的其他需要提交的材料