急性心力衰竭(AHF-正性肌力药).pptVIP

ARB+β受体阻滞剂+螺内酯（ⅠA）04不推荐用：ACEI+ARB+螺内酯（ⅢC）05ACEI+β受体阻滞剂+螺内酯（ⅠA）03——神经内分泌拮抗剂的联合应用02慢性收缩性心衰的治疗01急性心衰的ESC临床分类急性肺水肿心源性休克AHF是65岁以上患者住院的首位原因AHF的病因：冠心病50-60%，高血压75%住院病死率4%（ADHERE研究，住院7天）6个月内的再住院率50%5年内病死率高达60%急性肺水肿严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭01040203持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅≥60mmHg，且持续30min以上。组织低灌注状态：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速＞110次/min；③尿量显著减少（＜20ml/h），甚至无尿；④意识障碍：烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg时，可出现神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐意识模糊甚至昏迷。低氧血症和代谢性酸中毒。血流动力学障碍：心脏指数(CI)≤2.1L·min-1·m-2。由左心衰引起者，肺毛细血管楔压≥18mmHg，由单纯右心衰引起者，肺毛细血管楔压＜18mmHg。心源性休克急性心衰的综合治疗急性肺水肿的基本治疗选择

（2012ESC心衰指南）静脉襻利尿剂缺氧焦虑和紧张监测收缩压扩张血管药正性肌力药吸氧吗啡静脉注射不用血管活性药物＜85mmHg85-110mmHg＞110mmHgAHF常规治疗无效者的治疗选择

（2012ESC心衰指南）用无扩血管作用的正性肌力药或升压药机械循环支持常规吸氧无效时无创呼吸机或有创呼吸机留置导尿管增加利尿剂剂量血液滤过重新评估患者的状况SpO2＜90%sBP＜85mmHg尿量＜20ml/h治疗效果急性心衰处理流程（中国心力衰竭诊断和治疗指南2014）ADHERE大型注册研究：AHF药物治疗JAmCollCardiol2006;47:76–842011美国急性心力衰竭处理科学声明作用机制：通过增加心肌收缩力而增加心输出量，从而改善血流动力学，缓解外周灌注不足和体/肺循环淤血的症状。应用指征：有低心排综合症的心衰患者，表现为血压低（收缩压≤85mmHg），组织低灌注表现，体循环和肺循环淤血的表现。急性心衰的治疗药物

——正性肌力药作用机制和应用指征心衰治疗现状急性心衰时正性肌力药的应用米力农的临床应用内容提要急性心衰时正性肌力药物的推荐（中国心力衰竭诊断和治疗指南2014）适应症：低心排血流综合症，如伴有症状性低血压（≤85mmHg）或心搏量降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应急性心衰的正性肌力药

（中国心力衰竭诊断和治疗指南2014）多巴胺（Ⅱa类，C级）：小剂量（＜3μg﹒kg-1﹒min-1）时通过多巴胺受体发挥扩张肾动脉和促进利尿作用大剂量（＞5μg﹒kg-1﹒min-1）通过β1受体和α1受体发挥正性肌力和血管收缩作用，剂量个体差异大临床效果：升高血压，保证心、脑、肾等重要器官的血流灌注；心率增快，心肌耗氧量增加，快速心律失常多巴酚丁胺（Ⅱa类，C级）：为β1受体激动剂，增加cAMP产生而发挥正性肌力作用；还激动β2受体（扩张外周动脉）和α1受体（收缩外周动脉）。对外周血管轻度扩张或不变。短期应用增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状。用法：2～20μg﹒kg-1﹒min-1静脉滴注。常见不良反应有室性和房性心律失常、心动过速，可加重心肌缺血。对重症心衰患者连续静脉应用可增加死亡风险。123正在服用β受体阻滞剂的患者，其作用受限。4急性心衰的正性肌力药

（中国心力衰竭诊断和治疗指南2014）作用特点：Ⅲ类正性肌力药物——左西孟旦Ca2+增敏作用-增加心肌收缩力ATP敏感性K+通道开放作用-血管扩张轻度抑制磷酸二酯酶作用中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志，2014，42（2）:98作用特点：不增加心肌细胞内钙离子浓度不引起心肌细胞钙超载和耗氧量增加不引起恶性心律失常不影响心室舒张功能不增加远期死亡率左西孟旦的临床研究PORTLANDSURVIVEREVIVE-1REVIVE-2RUSSLANCASINOLIDO国内研究左西