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附件4
消毒产品卫生安全评价报告备案登记表
产品名称
中文
英文
剂型/型号
产品类别
生产企业
中文名称
英文名称
地址
生产国
（地区）
联系电话
联系人
在华责任单位
名称
地址
联系电话
联系人
传真
邮编
保证书
本报告中内容和所附资料均真实、合法、有效，复印件和原件一致，与生产销售产品相
符。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
产品责任单位（签章）法定代表人（签字）
年月日
申请人：申请日期：
注：
1.进口产品须填写产品英文名称。
2.产品类别填写第一类产品或第二类产品。
附件3
消毒产品卫生安全评价报告
产品名称：
剂型/型号：
产品责任单位名称（盖章）：
评价日期：
一、基本情况
产品责任单位名称
产品责任单位地址
法定代表人/责任人
电话
邮编
实际生产单位名称
实际生产单位地址
实际生产企业卫生许可证号
法定代表人
/责任人
进口产品报关单号
该产品属于哪类产品
第一类（）第二类（）
该产品名称是否符合《健康相关产品命名规定》和《消毒产品标签说明书管理规范》的要求
是（）否（）
标签（铭牌）、说明书是否符合《消毒产品标签说明书管理规范》及相关标准、规范的要求。
是（）否（）
检验项目是否齐全
是（）否（）
检验结果是否符合要求
是（）否（）
产品企业标准（质量标准）是否符合要求
是（）否（）
该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应
是（）否（）
产品配方是否添加了禁止使用的原材料
是（）否（）
产品配方是否与实际生产产品配方一致
是（）否（）
消毒器械结构图是否与产品实际结构一致
是（）否（）
所用原材料是否合格
是（）否（）
原材料所用量是否符合相关法定要求
是（）否（）
评价结论：消毒产品是否符合相关法规、规范、标准等法定要求。
是（）否（）
承诺：本单位对消毒产品的卫生安全评价结论负责，保证所提供标签（铭牌）、说明书、检验报告（含结论）、企业标准或质量标准、产品配方、消毒器械元器件、结构图真实、有效，与所生产销售的产品相符，并承担相应的法律责任。
二、评价资料
（一）标签（铭牌）、说明书；
（二）检验报告（含结论）；
（三）企业标准或质量标准；
（四）国产产品生产企业卫生许可证；
（五）进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
（六）产品配方；
（七）消毒器械元器件、结构图。
备注：
1.经营使用单位索证时，产品责任单位提供的卫生安全评价报告资料包括标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
2.卫生安全评价报告备案时，产品责任单位需提供一式两份，一份为卫生计生行政部门存档，一份为企业存档；
3.（一）、（三）、（四）和（五）为原件或复印件，（二）、（六）和（七）为原件。复印件应由产品责任单位加盖公章；
4.本表应使用A4规格纸张打印，资料按顺序排列，逐页加盖产品责任单位公章，并装订成册。
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