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一例严重压力性损伤患者的护理

压力性损伤（Pressureinjury,PI）是指由于强烈/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致的骨突出、医疗或者其他器械下的皮肤和/或软组织的局限性损伤。NPUAP于2016年4月将压疮更名为“压力性损伤”。有研究发现，重症监护室（Intensivecareu-nit,ICU）的患者病情危重，常合并多脏器功能障碍，ＰＩ的发生率要远高于普通住院患者[1]。Ｌａｈｍａｎｎ等研究发现，ＩＣＵ患者发生ＰＩ的可能性是普通病房住院患者的４．３倍[1]，压力性损伤是活动障碍、慢性疾病及老年患者常见的并发症之一，可能导致患者疾病恢复的延期、严重感染甚至死亡。压力性损伤的预防与护理一直是临床的难题，受到普遍关注。现对一例严重压力性损伤患者护理效果满意，护理措施汇报如下：

一、病史摘要

患者李某，男，89岁，10+年前患者因“脑出血”在我院住院治疗时检查发现血糖升高，空腹在9mmol/L左右，餐后16mmol/L左右，伴四肢皮肤时有针刺麻木感。完善检查后诊断为“2型糖尿病、糖尿病周围神经病变”，给予口服“二甲双胍、格列美脲、营养神经”等药物治疗，目前血糖波动在10+mmol/l，暂停口服降糖药物。2+年前反复咳嗽、咳痰，给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后好转，但因患者长期卧床，反复咳嗽咯痰。5月前患者进食后呕吐，喉间痰响，呼之不应，呼吸急促，血氧饱和度维持差，门诊以“重症肺炎,呼吸衰竭,2型糖尿病,脑梗死后遗症,冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入院。入院症见：患者昏迷，喉间间断痰鸣，肠内外营养支持，大小便正常，近期体重未见明显变化。

压力性损伤情况介绍:入院时骶尾部约2.2cm*1.5cm破皮，创面呈淡红色，无腐肉，为第Ⅱ期（Stage?2）；第三四天患者骶尾部压力性损伤明显扩大，约9cm*5cm，创面呈淡红色，无腐肉，为第Ⅱ期（Stage?2），随着护理措施的落实，患者骶尾部压力性损伤慢慢好转，住院第20天骶尾部患者骶尾部压力性损伤痊愈。

二、护理评估

（一）每日评估患者骶尾部压力性损伤情况，包括创面颜色、渗液颜色及量、创面大小、深度、潜行等。

（二）每日评估患者活动能力、营养支持、皮肤潮湿度、感知觉变化、受压情况、移动能力。针对评估情况提出护理措施。

（三）评估压力性损伤创面变化情况。

三、原因分析

（一）压力性损伤是多种因素共同作用的结果，包括致病因素、风险因素、影响愈合因素等，且上述因素并无明确分界线，如营养不良既是致病风险因素，亦是影响愈合因素［2］。致病因素可分为外因和内因，外部因素包括压力、摩擦力、剪切力；内部因素包括年龄、发热、低蛋白血症、自主活动受限等［3］。

（二）内在原因患者为高龄，国内外研究一致表明，60岁以上老年人是压力性损伤高发人群，且随着年龄增加，压力性损伤发生率也随着增加，呈正相关。患者昏迷，无活动能力，仅仅有疼痛感知，再一次增加压力性损伤的高风险。营养评估量表NRS2002评分：4~6分之间波动，白蛋白≤30g/L，营养状况欠佳，体型消瘦。

（三）外在因素压力是引起压力性损伤最基本、最重要的因素，也是本例患者发生的根本因素，受压时间越长越易发生。该患者因脑出血后遗症长期卧床所以入院是骶尾部已存在压力性损伤，入院后患者病情加重及为预防VAP的发生，患者半卧位，加重骶尾部压疮及其他因素，造成患者骶尾部压力性损伤进一步加重。

（四）护士因素该患者入科后更加关注患者生命体征变化，针对骶尾部皮肤进行评估后未进行重视仅仅进行常规护理。

四、护理措施

（一）皮肤护理

患者入院当日由医院伤口造口小组专科护理会诊，并进行换药评估，每周由专科护士进行评估是否更改治疗方案；每日晨交班时进行伤口换药并记录伤口大小、创面颜色、渗液性质及量等；换药方法：使用碘伏消毒创面周围皮肤，0.9%生理盐水清洁消毒创面，待干后使用医院特制中药制剂生肌散及生肌油覆盖创面，外层棉垫保护。根据渗液情况每日更换1~2次。患者大便控制，留置尿管，仅发烧时，皮肤潮湿，及时清洁皮肤，保持皮肤清洁干燥，每日常规擦浴两次。

（二）营养支持

患者营养评估评估高风险，形体消瘦，肠道功能良好，入科前24h予复方氨基酸、脂肪乳等肠外营养支持，24h后增加肠内营养支持，予瑞先125mlQ6H鼻饲根据肠道功能增加及胃潴留情况至250mlQ6H；并根据检验情况补充白蛋白及血浆等。

（三）活动能力

患者昏迷无自主活动能力，由康复科医生进行肢体康复活动，缓解肌肉萎缩及僵硬。每日针对各肌肉进行按摩。

（四）体位护理

减少受压是压力性损伤恢复最关键步骤。患者每1h进行翻身，翻身时角度≥60°，床头抬高30°，让骶尾部不受压；受压部位垫软枕，防止髋关节及肩关节出现压力性损伤；双腿垫软枕，抬高双下肢。

（五）心理护理