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申请材料目录
1.永州市基本医疗保险定点医疗机构申请表
2.关于将XX医院纳入医保定点医疗机构的复审请示
3.XX医院关于申请医保协议理医疗机构的清示
4.XX医院批复确认函
5.营业执照
6.医疗机构许可证
7.永州市医保定点医疗机构信息系统实施申请表
8.服务方式及诊疗科室设置及卫技人员及床位数
9.工资花名册
10.社会保险缴费凭证及发票
11.医保工作领导小组及相关制度
12.财务报表
13.租赁合同及平面图
14.各部门负责人名单及员工花名册
15.卫技人员花名册及资质证书复印件
16.设备清单及发票复印件、照片
17.服务收费项目价格表
18.材料收费项目表
19.药品目录
附件2
永州市基本医疗保险定点医疗机构
申请表
申请单位盖（章）XXXX医院
法定代表人签（单）__________________________________________
申请时间202X年11日10日
永州市医疗保障局
单位名称
机构代码法人代表
所有制形式机构类别
医院等级邮政编码
单位地址
上级主部门
联系人联系电话
执业许可证号
开户银行及账号
总人数高级职称中级职称初级职称
卫
生医生
技
术护士
人
医技人员
员
构
其他人员
成
合计
科室床位数科室床位数
科室设置及病床数
内科五官科
（可另附页填写）外科儿科
妇科康复理疗科
医疗机构申请口城职门诊口城职特殊门诊口城职住院
业务范围口城乡居发门诊口城乡居民特殊门诊口城乡居民住院
医疗机构法人代表签字：
（单位签章）
申请意见
年月日
卫生行政主
签（章）
部门意见
年月日
县区医疗保障
签（章）
局意见
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