特殊状况患者抗菌药物的应用.ppt

**肾功减退时抗菌药物剂量调整的依据肾功能损害程度抗菌药物对肾毒性的大小药物的体内过程，即药动学特点。药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度药物半衰期是调整用药的重要依据；因个体差异，肾功严重受损者最好进行血药浓度监测，设计个体化给药方案。第30页,共57页，星期六，2024年，5月**肾功能减退时抗菌药物选用根据抗菌药物体内代谢过程和排泄途径，对肾脏和其他重要脏器毒性的大小，可将抗菌药分为：原剂量或剂量略减者剂量适当调整者剂量必须减少者不易应用者第31页,共57页，星期六，2024年，5月**原剂量或剂量略减的抗菌药物这类药物由肝脏代谢或主要自肝胆系统排泄，可用原剂量；包括大环内酯类、利福平、多西环素、青霉素和头孢菌素的部分品种。肾功轻度损伤时可用原剂量，中度损伤时应略减量的品种有氨苄西林、哌拉西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟。氯霉素、两性霉素B虽然t1/2变化不大，但因两药对血液和肾脏毒性，因此应根据病情权衡利弊后再予以减量应用。第32页,共57页，星期六，2024年，5月**剂量需适当调整的抗菌药物这类药物无明显肾毒性或轻度肾毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可在体内积聚，t1/2延长，因此在肾功减退时均需根据肾功能减退情况适当调整剂量。如青霉素血药浓度超过100mg/l或脑脊液浓度超过8mg/l时则有出现“青霉素脑病”的可能；在青霉素每日剂量超过1000万U，而患者的内生肌酐清除率低于0.334ml/s时，则很易发生。梭苄西林治疗严重铜绿假单孢菌感染时剂量大，肾功减退者除有发生“脑病”外，还可导致电解质紊乱。第33页,共57页，星期六，2024年，5月**剂量必须减少的抗菌药物这类药物均有明显肾毒性，且主要经肾排泄。氨基糖苷类和万古霉素均应在调整剂量时监测血药浓度以防耳肾毒性的发生；血液透析可清除大部分氨基糖苷类，因此透析后可加用全量或半量；腹膜透析后也需补给剂量。多粘菌素类肾毒性大，尽量避免应用。第34页,共57页，星期六，2024年，5月**不宜应用的抗菌药物这类药物有四环素类（多西环素除外）呋喃类、奈啶酸等。四环素、土霉素的应用可加重氮质血症；呋喃类和奈啶酸可在体内明显积聚，产生对神经系统的毒性反应。第35页,共57页，星期六，2024年，5月**肾功能减退时给药方案的调整根据肾功试验调整剂量根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案第36页,共57页，星期六，2024年，5月**根据肾功试验调整剂量即在肾功能轻、中和重度损害时，将每日剂量分别降为原剂量的1/2~2/3，1/5~1/2和1/10~1/5。肾功能试验中以内生肌酐清除率最具参考价值；在肾功正常时其为1.503~2.004ml/s，肾功能轻度损伤时为0.835~1.336ml/s，中度损伤时为0.167~0.835ml/s，重度损伤时低于0.16ml/s。第37页,共57页，星期六，2024年，5月**根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔肾损伤时药物剂量可以减量或延长给药间隔，延长给药间隔常使血药浓度波动幅度增大，可影响严重感染的疗效；肾损伤时减量更适宜，也可两种方法结合应用；首次剂量仍按正常剂量给予。除阿奇霉素、克林霉素、氯霉素、多西环素和乙胺嘧啶剂量可维持原剂量外，大多数抗菌药物均需减少剂量或延长给药间隔。第38页,共57页，星期六，2024年，5月**根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案对于毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等药物调整给药剂量和给药间隔最理想的方法就是通过测定血药浓度设计个体化的给药方案。个体化给药方案的拟订可按峰—谷浓度法调整，此法简便易行，但非定量，仅作粗略估算；也可按药动学方法计算其给药剂量和给药间隔，该法较为准确；最好将两种方法结合起来进行个体化给药方案的设计。第39页,共57页，星期六，2024年，5月**肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调整某些抗菌药物可通过透析从体内清除，使血药浓度降低而影响疗效，此时需补给剂量，而有些药物则不受透析影响或影响甚小，此时剂量则不需调整。氨基糖苷类、多数β—内酰胺类可通过透析清除，需补给剂量。氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西环素、多粘菌素和两性霉素B等不受影响，无需补充剂量。第40页,共57页，星期六，2024年，5月**三、老年患者抗菌素的应用老年人具有与成年人不同的生理特点，因此抗菌药物的体内过程也有相应改变。老年人抗感染应用抗菌药物时，应根据其药代动力学特点合理使用。