医院脑梗死教学查房-记录.pdfVIP

医院教学查房记录表

时间2023-03-10科室神经内科查房学时1小时

教学查房对象周某某主持老师冉副主任医师记录人王某某

教学查房主题脑梗死

冉副主任医师康某某住院医师汪某某规培医师邓某某规培医师王某某规培

参加人员医师杨某某实习医生

冉副主任医师：1）本次教学查房的病种：脑梗死；

2）教学查房目的：通过此次教学查房要求学生掌握脑梗死的病因、

临床表现、神经系统查体方法、分类及治疗原则。

汪规培医生汇报病史：患者51岁，因左侧肢体乏力9+小时入院，入院前9+小时，患者晨

起时无明显诱因出现左侧肢体乏力，以左下肢为重，当时可自行行走，无肢体麻木、疼痛，无头

晕、头痛，无饮水呛咳，无口角歪斜及口齿不清，无恶心、呕吐等，未重视，上述症状持续存在，

并于入院前3+小时病情加重，左下肢肢体无力较前明显加重，需人搀扶行走，并开始出现左下

肢麻木及左手乏力麻木，为进一步诊治，家人送入我院，门诊以“脑梗死？”收住我科。起病以

来，患者精神、食欲及睡眠尚可，大小便基本正常，体重无明显变化。既往史：既往发现高血压

病史1+年，自诉最高血压170/？mmHg，自行口服吲达帕胺1片qd治疗，平素血压控制一般（具

体不详）；有维生素药品过敏史。个人史：既往有吸烟史2年，已戒烟10年，偶饮酒。婚育史无

特殊。家族史：父亲有高血压病史。

查体：神志清楚、查体合作。双瞳等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，眼球活动度

正常，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中无震颤，悬雍垂居中，余颅神经查体未见明显异常。颈

阻阴性，左上肢远端肌力IV级，近端肌力V级，左下肢远端肌力III级，近端肌力IV级，肌张力

正常，左上肢肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射亢进，右侧肢体肌力V级，肌张力正常，腱反射

（++），左侧巴彬斯基征（+）、oppenheim征（+），右侧病理征未引出。深浅感觉正常，共济运

动未见明显异常。

辅助检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质、甲状腺功能、心肌标志物、凝血七项及大

小便常规未见明显异常。颅脑MR：1、右侧基底节区、放射冠新近发生的脑梗死。2、双侧额、

顶叶和半卵圆中心及左侧放射冠多个脑缺血灶。3、左侧基底节区、丘脑区腔隙性脑梗死。

腹部超声：脂肪肝。心脏超声：左室壁运动异常。TCD、动态心电图检查未见明显异常。

冉副主任医师：请王医师补充病史。

王医师：患者病史无补充。

冉副主任医师对该查体提出纠正记录：1）神经系统查体不熟练2）查体顺序有点偏乱；；

3）部分查体动作不规范：四肢腱反射查体位置及手法不规范，共济运动查体时示范指鼻试验时

不规范。

冉副主任医师：对潘露规培医师书写的病历进行点评：病历书写较规范，层次感明显，围绕核

心症状展开了详细的问诊，但病历中未记录体重，需要引起重视，尤其时脑血管疾病，体重决定

了医生使用溶栓药物的剂量，所以请不要忽略。

徐春燕副主任医师：请潘露规培医生总结该患者病史特点？

汪规培医师：1）该患者为中年男性，起病急，病程短，安静中起病。

2）主要病史为左侧肢体无力，并有加重趋势。

3）查体：左上肢远端肌力IV级，近端肌力V级，左下肢远端肌力III级，

近端肌力IV级，左侧巴彬斯基征（+）、oppenheim征（+）。

4）颅脑MR：1、右侧基底节区、放射冠新近发生的脑梗死。

冉副主任医师：请潘露规培医生回答该患者目前诊断？依据？

汪规培医师：1）该患者急性起病，病程短，安静中起病符合脑梗死的发病形式；

2）主要症状为左侧肢体无力符合脑梗死的临床表现查体发现左上肢远端肌

力IV级，近端肌力V级，左下肢远端肌力III级，近端肌力IV级，左侧巴彬

斯基征（+）、oppenheim征（+），符合脑梗