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陕蒙高速公路监理独立抽检
预制梁(板)底座自检表
桥涵表55★
合同段工程名称
桩号或部位检查日期
底座类型面底
底层处理材料级配压实度
混凝土面标号配合比
断面长结构混凝土面
尺寸宽尺寸混凝土底
(cm)高（cm）钢板焊接
最大高差平均高差
表面水平抄平点数
（cm）（cm）
图
示
备注
检查结果：
检查监理工程师
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