大学家庭经济困难学生认定申请表.docVIP

**大学家庭经济困难学生认定申请表

学院：专业：学号：年级：班级：

基本情况

姓名

性别

出生年月

籍贯

身份证号码

家庭人口

民族

手机号码

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

家长手机号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

家庭类型

健全□单亲□离异□重病

脱贫家庭学生(原建档立卡学生)：□是□否；（扶贫部门认定）边缘易致贫家庭学生：□是□否；

脱贫不稳定家庭学生：□是□否；城乡低保家庭学生：□是□否；

特困供养学生：□是□否；低收入困难家庭：□是□否；

孤儿学生：□是□否（民政部门认定）烈士子女：□是□否（退役军人事务部门认定）

残疾学生：□是□否（残联部门认定）残疾人子女：□是□否

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入元。

家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。

其他情况：。

个人承诺

承诺内容：（手写如下：）

“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”

学生本人签字:

学生家长(或监护人)签字

家庭经济困难认定

民主评议

推荐档次

A.家庭经济特别困难□

陈述理由（50字以内）：

学院评议小组组长签字：

年月日

B.家庭经济一般困难□

C.家庭经济不困难□

认定意见

学院意见

经评议小组推荐、本学院认真审核，

□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。调整为。

学院工作组组长签字：

年月日

（加盖部门公章）

学生资助管理机构意见

经学院提请，本部门认真核实，

□同意工作组意见。

□不同意工作组意见。调整为：。

负责人签字：

年月日

校长签字（章）：

年月日

（加盖学校公章）

注:1.本表用于家庭经济困难学生认定和申请国家助学贷款用，涂改无效，用A4纸双面打印，可复印。

2.家庭类型：（1）单亲指一方去世；（2）离异家庭注明对方抚养情况；（3）孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；（4）脱贫家庭学生(原建档立卡学生)、边缘易致贫家庭学生、脱贫不稳定家庭学生、城乡低保家庭学生、特困供养学生、低收入困难家庭、孤残学生、烈士子女、残疾人子女等，将相关证件材料复印件交学校。（5）重病家庭需提供县级以上医院证明。