医疗机构销毁过期(损坏)麻醉药品、第一类精神药品申请表(最新).docxVIP

医疗机构销毁过期(损坏)麻醉药品、第一类精神药品申请表(最新)

一、医疗机构基本信息

1.医疗机构名称：____________________

2.医疗机构地址：____________________

3.联系人：____________________

4.联系电话：____________________

5.传真：____________________

6.电子邮箱：____________________

二、药品销毁申请

1.药品名称：

过期麻醉药品：____________________

第一类精神药品：____________________

2.药品规格：

过期麻醉药品：____________________

第一类精神药品：____________________

3.药品批号：

过期麻醉药品：____________________

第一类精神药品：____________________

4.生产日期：

过期麻醉药品：____________________

第一类精神药品：____________________

5.有效期：

过期麻醉药品：____________________

第一类精神药品：____________________

6.药品过期（损坏）原因：

（1）过期：____________________

（2）损坏：____________________

7.药品数量：

过期麻醉药品：____________________

第一类精神药品：____________________

8.药品存储条件：

过期麻醉药品：____________________

第一类精神药品：____________________

9.药品销毁方式：

（1）焚烧：____________________

（2）深埋：____________________

（3）其他：____________________

10.药品销毁时间：____________________

11.药品销毁地点：____________________

12.药品销毁负责人：____________________

13.药品销毁过程监督：

（1）医疗机构内部监督：____________________

（2）相关部门监督：____________________

14.药品销毁证明文件：

（1）医疗机构内部证明：____________________

（2）相关部门证明：____________________

三、药品销毁申请理由

1.遵循国家相关法律法规，确保过期（损坏）麻醉药品、第一类精神药品得到妥善处理。

2.防止过期（损坏）药品流入非法渠道，造成社会危害。

3.保障患者用药安全，避免因使用过期（损坏）药品导致不良后果。

4.提高医疗机构药品管理水平，确保药品质量。

5.促进药品合理使用，减少药品浪费。

四、药品销毁申请流程

1.医疗机构内部审批：医疗机构药品管理部门对过期（损坏）药品进行核实，提出销毁申请，报请医疗机构领导审批。

2.相关部门审批：医疗机构将销毁申请报送给药品监管部门、公安机关等相关部门，取得审批同意。

3.药品销毁实施：医疗机构按照审批意见，组织药品销毁工作。

4.药品销毁记录：医疗机构对药品销毁过程进行记录，保存相关证明文件。

5.药品销毁医疗机构向药品监管部门、公安机关等相关部门报告药品销毁情况。

五、药品销毁申请附件

1.过期（损坏）药品清单

2.药品销毁审批文件

3.药品销毁过程记录

4.药品销毁证明文件

5.其他相关材料

六、声明

1.本医疗机构保证所提供的信息真实、准确、完整。

2.本医疗机构承诺按照国家相关法律法规和审批意见，妥善处理过期（损坏）麻醉药品、第一类精神药品。

3.本医疗机构愿意承担因药品销毁过程中发生的法律责任。

医疗机构负责人（签名）：____________________

签名日期：____________________

医疗机构盖章：____________________