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中医个案病例分析报告

二、主要内容

1.小

患者基本信息

病史采集与诊断

治疗方案与实施

疗效评估与随访

2.编号或项目符号：

患者基本信息：姓名、性别、年龄、职业、住址等。

病史采集与诊断：主诉、现病史、既往史、家族史、舌诊、脉诊等。

治疗方案与实施：中药方剂、针灸穴位、食疗建议等。

疗效评估与随访：症状改善情况、体征变化、生活质量等。

3.详细解释：

患者基本信息：本病例患者，女，35岁，从事办公室工作，居住地某市。

病史采集与诊断：患者主诉为胃脘部疼痛，伴有反酸、食欲不振等症状。现病史：患者自述胃脘部疼痛已持续半年，呈间歇性发作，与饮食有关。既往史：无特殊病史。家族史：父母身体健康。舌诊：舌质淡红，苔薄白。脉诊：脉弦细。

治疗方案与实施：根据中医辨证论治原则，患者诊断为脾胃虚弱，治疗以健脾益气、和胃止痛为主。中药方剂：党参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏、生姜、大枣。针灸穴位：足三里、中脘、脾俞、胃俞。食疗建议：多吃易消化、富含营养的食物，如小米粥、山药等。

疗效评估与随访：经过1个月的治疗，患者胃脘部疼痛明显减轻，食欲有所改善。随访3个月，患者病情稳定，无复发。

三、摘要或结论

四、问题与反思

①如何根据患者具体情况调整治疗方案？

②如何提高中医治疗的疗效和安全性？

③如何加强中医与西医的协同治疗？

1.《中医诊断学》，人民卫生出版社，2010年版。

2.《中医内科学》，人民卫生出版社，2012年版。

3.《针灸学》，人民卫生出版社，2011年版。

4.《中医食疗学》，人民卫生出版社，2013年版。