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外科护理文书书写规范

汇报人：文小库2024-04-08

•外科护理文书概述

•术前护理文书书写规范

•术中护理文书书写规范

目录•术后护理文书书写规范

SCIENCEANDTECHNOLOGY

•出院护理文书书写规范

•出院后延续护理文书书写规范

01

外科护理文书概述

定义与重要性

定义

外科护理文书是指在外科护理工作中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是

记录病人病情、护理措施和效果的重要工具。

重要性

外科护理文书是医疗文件的重要组成部分，具有法律效力。它不仅是医生诊断、

治疗、抢救病人的重要依据，也是医院管理、科研、教学的重要资料。同时，规

范的外科护理文书还能体现医院的护理质量和护士的专业素质。

外科护理文书种类

护理记录单

包括病人入院评估表、护理计划单、护理措施实施记录单、病人出院指导

单等。

手术护理记录

包括手术前准备记录、手术中护理记录、手术后护理记录等。

特殊检查及治疗护理记录

如各种造影检查、介入治疗等特殊检查及治疗的护理记录。

其他

如病人转科交接单、护理会诊记录、护理查房记录等。

书写基本原则

客观、真实、准确、及时

外科护理文书应客观记录病人的病情、护理措施和效果，真实反映护士的观察、判断和处

理能力，准确记录各种数据、时间和操作过程，及时完成各种记录。

完整、简明、清晰

外科护理文书应完整记录病人的护理全过程，简明扼要地描述病情和处理措施，字迹清晰

易辨。

符合规范

外科护理文书的书写应符合《护理文书书写基本规范》的要求，使用医学术语和规范的缩

写、简写，避免使用不确定的词语和自创的符号。同时，应按照规定的格式和内容书写，

不得随意涂改、刮擦和伪造。

02

术前护理文书书写规范

术前评估记录

生命体征评估病史采集身体状况评估