泌尿系统病例讨论.ppt

①肾前性因素该患者病史中有恶心、呕吐，食欲不振10天，有血容量减少的因素，可考虑肾前性因素所致的急性肾衰竭。肾前性急性肾衰竭的常见病因是各种原因导致的有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等引起肾灌注减少，肾小球滤过率降低，但不存在肾实质损害。肾前性急性肾衰竭少尿时，血浆尿素氮与肌酐比值不成比例增加，尿比重大于1.018，该患者这点不支持肾前性因素所致的急性肾衰竭。

第63页,共69页，星期六，2024年，5月②肾后性因素肾后性急性肾衰竭的特征是急性尿路梗阻，梗阻可以发生在尿路从肾盂到尿道任一水平，常见病因有结石、肿瘤、前列腺肥大等。病史中可出现突然尿量减少或无尿交替，肾绞痛，下腹部疼痛，肾区叩击痛阳性，膀胱区叩诊呈浊音等。泌尿系超声和X线检查可帮助诊断。第64页,共69页，星期六，2024年，5月③其他肾实质性因素如肾综合征出血热，此病是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要表现，常有头痛、腰痛、眼眶痛即“三痛”现象，血常规示白细胞数高，血小板降低，出血热抗体可阳性，该患者有腰痛和肾功能衰竭，其他改变不支持此病。第65页,共69页，星期六，2024年，5月问题5本病例的治疗措施有哪些？第66页,共69页，星期六，2024年，5月①纠正可逆的病因，预防额外的损伤立即停用影响肾灌注或肾毒性的药物，适当补液后应用利尿剂，积极处理感染等因素，记24小时出入量。

②维持体液平衡每日补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量，临床每日大致的补液量，可按前一日尿量加500ml计算。第67页,共69页，星期六，2024年，5月③饮食和营养蛋白的摄入量为0.8g/（kg·d），对高分解代谢或接受透析的患者可适当放宽。每日热量摄入量为35kcal/（kg·d），主要由碳水化合物和脂肪供应，尽可能减少钠、钾、氯的摄入量。

④维持电解质酸碱平衡a.纠正酸中毒；b.纠正高钾血症的治疗。

⑤透析治疗a.血液透析；b.腹膜透析。

⑥恢复期一般无特殊治疗，定期随访肾功能第68页,共69页，星期六，2024年，5月感谢大家观看第69页,共69页，星期六，2024年，5月追问病史①该患者是否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史；②有无周身骨痛、发热、皮疹及关节痛等伴随症状；③水肿前有无咳嗽、咳痰及咳血，有无皮肤等局部感染；④是否有少尿，肢体红肿等症状。经追问病史得知该患者无糖尿病及乙型肝炎病史，无明显周身骨痛、关节痛及发热，皮肤黏膜无皮疹。水肿前无咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状，近期尿量减少，24小时尿量约800ml，无肢体红肿等。

第31页,共69页，星期六，2024年，5月为明确诊断，还应做以下检查：血常规、肝功能、肾功能、血离子、血糖、肝炎病毒标志物、24小时蛋白定量、血浆蛋白电泳、抗核抗体、血补体C3、C4、肿瘤因子、凝血常规、胸片、肾穿刺活检等。第32页,共69页，星期六，2024年，5月结果如下：血常规：WBC8.5×109/L，NE0.71，HGB110g/L；肝功能、肾功能、血离子及血糖正常；肝炎病毒标记物正常；24小时尿蛋白定量为5.6g；血浆蛋白电泳γ球蛋白正常；抗核抗体未见异常；血补体C3、C4正常；肿瘤因子及凝血常规正常；胸片未见明显异常。入院后完善相关准备后行B超引导下经皮肾穿刺活检病理回报:全片共19个肾小球，1个球性硬化基底膜节段性增厚，上皮侧可见少量钉突形成，上皮下可见嗜复红物质沉积。免疫组化IgG(+)，符合膜性肾病I-II期。第33页,共69页，星期六，2024年，5月问题3结合该病例特点，该患者应考虑为何病？诊断依据是什么？第34页,共69页，星期六，2024年，5月该患者考虑为原发性肾病综合征，依据为该患者存在“三高一低”症状：①24小时尿蛋白定量大于3.5g；②血浆白蛋白小于30g/L；③水肿，活动后明显，休息后减轻；④合并高脂血症。该患者根据肾穿结果考虑病理诊断为膜性肾病。第35页,共69页，星期六，2024年，5月问题4需与哪些疾病进行鉴别诊断？原发性肾病综合征的诊断需排除继发性肾病综合征第36页,共69页，星期六，2024年，5月糖尿病肾病、肾脏淀粉样变这几种疾病是引起老年继发性肾病综合征的常见原因，本例患者无糖尿病病史，血糖正常，不考虑糖尿病。肾脏淀粉样变性约占老年肾病综合征的15%，其中大部分继发于多发性骨髓瘤或慢性感染性疾病，肾脏病理可见淀粉样物质沉积，根据病理结果，不支持本病。第37页,共69页，星期六，2024年，5月肿瘤，7%～20%的老年肾病综合征与恶性肿瘤有关，发病机制可能与肿瘤相关的免疫复合物沉积在肾小球基底膜上造成基底膜损伤有关，