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ICU老年患者常见并发症的诊断与处理

1.术后高血压

（1）诊断标准

术后高血压（或术后急性高血压）是指术后出现的血压

明显升高，其特点是术后早期发生（通常2h之内）、持续

时间不长（一般6h，也可持续24~48h）。术后高血压目

前并无统一的诊断标准，不同患者群体需要治疗的血压界限

也不同。通常非心脏手术患者BP160/90mmHg或

MBP110mmHg，或者收缩压、舒张压较基础值升

高20%时应予治疗；心脏手术患者BP140/90mmHg

或MAP105mmHg时应予治疗。

（2）发生率及危害

术后高血压在PACU和ICU患者中很常见，其发生率随

诊断标准和手术人群而不同。文献报告的发生率在普通外科

患者中为3%~9%、在心脏手术患者中为22%~54%、在颈

动脉手术患者中为9%~64%、在腹部大血管手术患者中为

33%~75%、在颅内手术患者可高达57%~91%。如不及时

治疗可能会导致神经（脑卒中、脑缺血）、心血管（心肌梗

死、心肌缺血、心律失常、充血性心力衰竭）和手术部位（血

管吻合撕裂、伤口出血）的并发症风险增加。

（3）危险因素和预防

在患者方面，高龄、术前合并高血压和血管疾病者容易

发生术后高血压。在手术方面，接受心脏手术、头颈部手术

及大血管手术患者容易发生术后高血压。在麻醉管理方面，

镇痛不足、血管内容量过多、麻醉苏醒、药物副作用、术后

低体温、寒战及缺氧、高碳酸血症等均可导致术后高血压。

预防应针对相应的危险因素，包括术前控制高血压，术中充

分镇痛、维持体温正常和恰当的血管内容量，术后避免缺氧、

二氧化碳蓄积并及时控制升高的血压等。

（4）治疗

术后高血压的治疗应个体化，目标血压值及降压速度取

决于患者年龄、基础血压、手术种类及终末器官受影响的情

况。心脏或颅内手术后患者、嗜铬细胞瘤或自主神经高反应

患者以及合并肺水肿或急性冠脉综合征的患者应迅速控制

血压；相反，合并高血压脑病或脑卒中的患者应缓慢降压，

颅内压增高的患者应谨慎降压，必要时咨询神经科医师[78]。

高龄及基础血压较高患者的目标血压值应适当升高[79,80]。

抗高血压药物的选择应根据患者的情况和医师对药物

的熟悉情况。有研究发现用于心脏手术患者围术期降压治疗

时，硝普钠组患者的30d死亡率明显高于氯维地平组[81]。

常用静脉抗高血压药物见表14。

表14静脉用抗高血压药物

2.术后新发心房纤颤

（1）发生率及危害

心房纤颤是老年患者术后最常见的心律失常。其发生率

在全部非心脏手术患者中为3%，在非心脏胸科手术患者中

约为12%，在心脏手术患者中约为30%~50%。在心脏手术

患者中，其发生率的高峰在术后第2~4天，94%发生在术

后前6d内。

术后房颤的发生可以是一过性的，但对很多患者可以造

成不良后果，包括不适感、血流动力恶化、认知功能损害、

血栓栓塞事件（如脑卒中）、额外的治疗（抗心律失常）、增

加的费用等。回归分析显示术后房颤发生是死亡率增加、住

院时间延长和医疗费用增加的独立预测因素[82-85]。

（2）危险因素

在患者自身因素中，高龄是术后房颤最强烈的预测因

素。男性患者，既往有房颤史患者，以及术前合并充血性心

力衰竭、瓣膜性心脏病、阻塞性肺病和周围血管病变的患者

更容易发生术后房颤。在手术因素中，手术种类的影响最明

显，心脏手术患者术后房颤发生率明显高于非心脏手术患