跌倒不良事件分析报告.pdf

跌倒不良事件分析报告

量不足，患者及家属未能重视防跌倒措施。

三、改进措施：

1.加强对高危跌倒患者的管理措施，特别是对于年老体弱、

自我评估能力不足的患者，要加强巡视和宣教。

2.加强护士的安全意识教育，提高护士的责任心和对患者

跌倒高危因素的重视程度。

3.加强环境安全措施，特别是在医院一楼增设扶手等设施，

减少跌倒风险。

4.加强交接班的认真程度，确保宣教和防跌倒措施的落实。

5.加强患者及家属的宣教，提高其对跌倒风险的重视程度。

6.加强对跌倒事件的记录和分析，及时总结经验教训，不

断完善跌倒护理工作。

防跌倒鱼骨头分析：

护士因素：

在这次事件中，护士的工作责任心、服务意识、自我评估

能力和依从性都存在不足。为了防止类似事件再次发生，需要

加强防跌倒宣传，定时巡视病房，多了解患者需求，加强主动

服务意识。同时，也要加强护士的自我评估能力，告知护士内

心需求，提高护理管理水平。

环境因素：

放射科一楼附近应该增加扶手，增加医院一楼巡视人员，

及时送回散步的年老患者。同时，应加强安全意识教育，防止

患者跌倒。

患者因素：