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2024重症感染的治疗原则及抗菌药物分类及应用策略

重症感染是指威胁患者生命的严重感染。ICU是危重症患者聚集病区，ICU

中感染的病原谱复杂多样，可以由细菌、真菌、病毒、寄生虫等各种微生

物所致，病原体类型主要取决于感染部位和患者的免疫状态。本文主要阐

述重症感染的治疗原则及抗菌药物分类及应用策略。

一、重症感染的治疗

抗感染治疗原则

抗感染治疗可分为病原体未明时的经验性治疗和病原体确定时的目标治

疗。重症感染的经验性治疗强调个性化和合理，目前主要的治疗原则仍是

早期、恰当，充分覆盖和目标性治疗。

1.治疗时机

尽早开始治疗对取得较好的预后至关重要。每延迟1小时治疗，患者存活

率就将降低约7.6%。因此，应争取在重症感染患者诊断1小时以内应用

首剂抗生素。

2.经验性治疗

经验性选择抗菌药物时需要综合考虑患者状况、可能的病原体和可选择的

抗菌药物这三方面信息。首先需要结合患者临床表现和辅助检查判别患者

感染的部位（感染的定位），再结合患者入院时间长短、患者基础疾病与

免疫状况、感染部位等因素判断患者感染可能的病原体（感染的定性），

然后依据当地的药物敏感性监测资料、患者近期抗菌药物使用史和医院内

可用抗菌药物的药理学特点等选择适宜的药物进行治疗。经验性治疗有效

后，可对抗菌药物进行降阶梯选择。有鉴于细菌耐药性仍在不断恶化，而

很少有新的抗菌药物用于临床，以及ICU住院患者的病情严重度高，对抗

菌药物的选择需要格外谨慎。除了及时予以初始经验性治疗外，还需持续

地对抗菌药物使用进行评价以便尽早降阶梯治疗，并需要注意抗菌药物的

剂量优化、药物间相互作用、副作用和疗程。监测降钙素原的变化，有助

于指导抗菌药物的使用。关于经验性治疗应注意：

（1）开始抗菌药物系统治疗前应尽可能送检微生物标本，其中血培养应

严格在使用前采集，采集后尽快使用抗菌药物。而其他标本：尿、分泌物、

呼吸道标本等可能需要更长时间，不应因为需要等待标本采集而延误抗菌

药物治疗。可在抗菌药物使用后尽快采集。

（2）关键的第3天评价：重症感染的抗菌药物经验性治疗48小时后应依

据患者临床变化、辅助检查结果对患者感染的整体情况作出评价，包括感

染的诊断是否需要修正、现有治疗是否有效、病原体是否已经明确、病原

体对抗菌药物敏感性情况等，然后对经验性使用的抗菌药物方案作出继续

使用、换药（包括降阶梯）或停药等决定。

3.目标治疗

当获得微生物检查阳性结果后，应结合患者的临床表现变化以及其他辅助

检查判断所获微生物检查结果的临床意义，即污染、定植还是致病。

如果微生物敏试结果与临床不符（培养所获病原体对现用抗菌药物耐药，

但患者临床表现在持续好转），不需要依据敏试结果更换抗菌药物。如果

判断检出的微生物为感染的致病菌时，则应依据治疗反应和敏试结果作出

抗菌药物使用的决定，包括简化（从联合到单用、从广谱到窄谱、从强效

降阶梯、从静脉到口服等）、不变或升级等。

二、处理病灶和感染来源

对病灶和感染来源的处理至关重要，常对患者预后起着决定性作用。常包

括：①导管及其他医疗器械相关性感染，绝大部分情况下都需要及早去除

这些有创性设备和植入物；②对感染病灶（如脓肿、腹膜炎等）进行引流

和手术处理；③对于抗菌药物相关性腹泻应停止使用导致腹泻的抗菌药物。

三、其他治疗

1.去除诱因

如停止抗菌药物的不合理使用、糖尿病患者的血糖控制、接受免疫抑制剂

患者调整用法用量等。

2.糖皮质激素

有抗炎作用，曾被广泛用于各类重症感染，然而目前发现其使用在很多情

况下并未改善重症感染患者的预后。糖皮质激素在重症感染中较为肯定应

用主要局限于感染性休克，进行早期和短程治疗。

3.对症支持治疗。

4.重要器官的功能支持和维护等。