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医疗机构数据统计表
开业日期年
医疗机构名称
月
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他()
分类性质(1)政府举办的非营利性(2)其他非营利性(3)营利性(4)其他()
隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡镇属
(8)村属(9)其他()
主管单位名称
服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员()
医疗机构地址
邮政编码□□□□□
电话传真
□
姓名性不□男□女姓名性不□男□女
法要
定出生年月专业紧出生年月专业
代负
表职务职称责职务职称
人人
最高学历最高学历
建造面积中
占地建造
业务用房面积平
面积平方米面积平方米
方米
流淌资金万
资金总计万元固定资金万元
元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
编制床位数实际开放床位数牙科诊椅数
备注
医疗机构诊疗科目(一)
请在□中划“√”
代码诊疗科目备注
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