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收藏正畸治疗知情同意书(2024版)

本合同目录一览

1.1正畸治疗的基本信息

1.2患者基本信息

1.3治疗目的和预期效果

1.4治疗方案和步骤

1.5治疗器材和药物

1.6治疗期间注意事项

1.7治疗费用的说明

1.8治疗效果的评估和追踪

1.9治疗期间的预约和复诊

1.10患者的责任和义务

1.11医生的责任和义务

1.12患者隐私保护和信息使用

1.13合同的生效、变更和解除

1.14争议解决和管辖法院

1.15其他约定事项

第一部分：合同如下：

第一条正畸治疗的基本信息

1.1.1患者姓名：__________

1.1.2性别：__________

1.1.3年龄：__________

1.1.4身份证号码：__________

1.1.5联系电话：__________

1.1.6治疗日期：__________

1.1.7治疗地点：__________

第二条患者基本信息

2.1患者已向医生提供真实、准确、完整的个人基本信息。

2.2患者了解自己的口腔状况，并同意接受正畸治疗。

第三条治疗目的和预期效果

3.1治疗目的：改善患者口腔美观，纠正牙齿排列不齐，提高口腔功能。

3.2预期效果：牙齿排列整齐，咬合功能改善，口腔美观度提升。

第四条治疗方案和步骤

4.1治疗方案：根据患者具体情况，制定个性化正畸治疗方案。

4.2治疗步骤：

4.2.1初诊：医生对患者进行全面的口腔检查，评估口腔状况。

4.2.2设计方案：根据检查结果，制定正畸治疗方案。

4.2.3治疗实施：按照方案进行正畸治疗。

4.2.4治疗效果评估：定期对治疗效果进行评估，调整治疗方案。

第五条治疗器材和药物

5.1医生将使用符合国家标准的正畸器材进行治疗。

5.2治疗过程中，医生将根据患者情况开具必要的药物。

第六条治疗期间注意事项

6.1患者在治疗期间应遵守医生的建议，保持口腔卫生。

6.2患者应避免进食过硬、过黏的食物，以免损坏正畸器材。

6.3患者应定期复诊，以便医生了解治疗效果，调整治疗方案。

第七条治疗费用的说明

7.1治疗费用包括：正畸器材费用、治疗过程中药物费用、医生诊疗费等。

7.2治疗费用总计：__________元。

7.3患者需在签订合同后支付部分预付款，余款在治疗结束后支付。

7.4若因患者原因导致治疗中断或延长，相关费用由患者承担。

第八条治疗效果的评估和追踪

8.1患者需定期接受医生的检查，以评估治疗效果。

8.2治疗效果评估包括但不限于牙齿移动情况、咬合关系改善程度等。

8.3医生将根据评估结果，调整治疗方案或器材，确保治疗效果。

8.4患者应按照医嘱进行追踪治疗，直至达到预期效果。

第九条治疗期间的预约和复诊

9.1患者需提前预约复诊时间，以便医生进行后续治疗。

9.2复诊频率由医生根据患者具体情况确定。

9.3患者未按时复诊，可能导致治疗中断或效果不佳。

9.4若因特殊原因无法按时复诊，患者应及时通知医生，并协商调整复诊时间。

第十条患者的责任和义务

10.1患者应如实告知医生自己的口腔状况，包括病史、用药情况等。

10.2患者应遵守医生的建议，积极参与治疗，不得擅自更改治疗方案。

10.4患者应按时支付治疗费用，不得拖欠。

第十一条医生的责任和义务

11.1医生应具备相应的执业资格，确保治疗安全、有效。

11.2医生应向患者详细说明治疗方案、治疗过程及可能的风险。

11.3医生应定期对患者的治疗效果进行评估，并及时调整治疗方案。

11.4医生应保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。

第十二条患者隐私保护和信息使用

12.1医生对患者在治疗过程中提供的个人信息负有保密义务。

12.2医生不得将患者个人信息用于未经授权的用途。

12.3患者有权要求查阅、更正或删除自己的个人信息。

第十三条合同的生效、变更和解除

13.1本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。

13.2本合同在有效期内，任何一方不得擅自变更或解除合同。

13.3如遇特殊情况，双方可协商一致变更或解除合同，并签订补充协议。

13.4解除合同后，双方应按照约定结算相关费用。

第十四条争议解决和管辖法院

14.1本合同履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决。

14.2若协商不成，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。

14.3双方均同意接受合同签订地人民法院的管辖。

第二部分：第三方介入后的修正

15.1第三方定义

15.1.1本合同所称的“第三方”包括但不限于中介方、担保方、咨询方、技术支持方、保险公司等。

15.1.2第三方介入是指在本合同履行过程中，由甲乙双方同意引入