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头颈部创面的修复重建

头颈外科领域在过去25年中的最大进步就是修复重建，尤其是微血管游离皮瓣的出现。到了

今天，几乎没有不能修复的缺损。头颈部的形态和功能上的复杂性是独一无二的，需要精细

的重建使患者恢复到发病前状态。

在康复目标中，发音、吞咽和美容往往比较受关注。吞咽功能可因切除口腔、口咽、下颌、

喉和颈段食管局部组织而受损。神经支配的丧失，不管是感觉性还是运动性、局部还是位于

颅底，都可以严重影响吞咽。放疗会导致局部组织纤维化，以及唾液和味觉的丧失，并可在

治疗完成数年后引起狭窄。呼吸道和消化道在口腔、口咽、喉和下咽部位结构相似而又复杂，

因而这两种功能的维持密切相关误吸常发生于进食过程受阻的时候。尽管气管切开插管多少

能保护气道、避免误吸、加强肺部吸痰，但同时也将喉固定在皮肤上，往往加重了吞咽困难

一旦发生功能障碍，医师将忙于试图维持气道、言语和吞咽之间的平衡，而且可能不得不进

一步损害一种功能来改善另一种。每当气道功能存在严重障碍时，可能不可避免地要完全牺

牲某个功能，需要改行喉切除术或永久鼻饲。

修复原则：

头颈部区域外形的改变是非常明显的。功能缺陷不仅发生在言语和吞咽中，还影响功能、口

语能力以及鼻和口部气道的维持。面部修复总的原则包括面部下方的骨性支架，使用质地柔

软的皮肤组织替代皮肤，将瘢痕能见度和挛缩减到最小，以及面部结构区域的重建。皮肤的

匹配包括颜色、厚度，可能的话还要有毛发结构。面部结构包括前额、眼和眼周围区域、面

中部、唇、颏。修复方式有很多种，从一期闭合伤口和二期愈合到广泛的修复如微血管游离

皮瓣。具体选择何种方式取决于缺损的位置和严重性、患者的全身状况、可用的供血皮瓣、

缺损邻近组织的状态（放疗后、感染、前期手术史），以及待修复区域的功能性。整形外科

医师不仅要挑选出对于给定的缺损最合适的方案，而且要计划出第二、第三选择，以防万一

发生皮瓣坏死或病变复发。

分期修复：

在某些情况下二期愈合是一个良好的选择、对于黏膜缺损，若下方血管化的肌肉或骨不会收

缩到影响功能的程度，可以留待二期愈合，例如小的扁桃体切除术后缺损，舌切除和一些喉

黏膜缺损。一期闭合最常用于皮肤缺损，应该尽量保持切口在皮肤张力松弛线内。这些线由

肌肉进人皮肤导致，在体表运动时呈现。平行于皮肤张力线的切口不仅注意了面部的美容，

而且其周围的张力很小，减少了瘢痕形成。Z字成形术可以用来将不合适的闭合线变成皮肤

张力松弛线。

植皮修复：

植皮术常用于口腔、耳或上颌骨切除术后缺损，同时也用于供区的覆盖，例如前臂桡侧瓣、

腓骨游离瓣和胸三角皮瓣供区。植皮术完全依赖于所覆盖组织供给的营养，在肌肉、软骨膜、

骨膜上愈合良好，而在骨和软骨或放疗后、感染后或血管减少的组织上愈合不佳。分层皮移

植包括表皮和一部分真皮，取皮机控制在0.3~0.46mm厚。薄的皮片需要的营养更少，但在愈

合时也更容易收缩。可以将皮片作成网状以覆盖更大的面积，但是因为美容效果更差，其使

用多限于头皮或肌肉表面。通常用无粘连的抗生素将分层厚皮移植片固定于受区5天，在愈

合的同时保证营养的传递和毛细血管的长入。供区包括股前外侧及臀部。全层皮肤移植的特

点是颜色匹配、质地和外形更好，且挛缩更少，但是比分层皮移植成功率低。常使用的供区

部位有耳廓后、上睑和锁骨上窝。无细胞的人尸体真皮去除了免疫细胞并保留完整的胶原基

质，避免了供区的需要，已作为皮肤移植替代物开始普及。

各种组织瓣修复

局部皮瓣因为与缺损组织近似，因此有良好的组织匹配性。常用的设计有推进、旋转、转位、

菱形和双叶瓣。与一期闭合类似，局部皮瓣应设计为皮肤张力松弛线的一部分。局部皮瓣营

养依赖于皮下的毛细血管丛；而邻位皮瓣有轴向的血供，因力皮瓣要到达更远的位置，必须

要这种血管蒂来保障皮瓣血供，其或包含在浅筋膜内形成皮肌膜皮瓣，或者位于下方肌肉内

形成肌皮瓣。前臂桡侧皮瓣是头颈重建中使用最频繁的软组织游离瓣，属于有感觉能力的皮

肌膜皮瓣，血供来源于桡动脉，并行静脉和或头静脉。皮瓣的改良包括获取部分桡骨或者掌

长肌腱，分别行骨或韧带切除。前臂桡侧皮瓣的主要优点是薄且柔软，不仅适用于体表皮肤

缺损，而且是口底或舌、软腭和口咽壁、咽部以及颅底修复的理想材料。尽管该供区对外形

的影响更明显，但取材后长期并发症非常轻。其他软组织瓣还包括臂外侧皮瓣、股前外侧和

股外侧皮瓣、背阔肌瓣和腹直肌瓣。当患者手部供血表现为桡动脉优势而不能使用前臂供冈

时，臂外侧皮瓣是良好的替代品，它由桡侧并行血管的后部分支供血，能提供稍多于前臂桡

侧皮瓣的组织，但血管管径更小是其