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医院双向转诊协议(2024版)

本合同目录一览

1.协议签订背景与目的

1.1协议签订的法律依据

1.2协议签订的背景情况

1.3协议签订的目的和意义

2.双方基本信息

2.1医院基本信息

2.2协作医疗机构基本信息

3.协作内容与范围

3.1双向转诊范围

3.2双向转诊标准

3.3双向转诊流程

4.双向转诊标准与流程

4.1住院转诊标准

4.2住院转诊流程

4.3门诊转诊标准

4.4门诊转诊流程

5.双向转诊信息管理

5.1信息收集与整理

5.2信息共享与传递

5.3信息安全与保密

6.双向转诊费用结算

6.1费用结算标准

6.2费用结算流程

6.3费用结算争议处理

7.协作机构职责与权利

7.1医院职责与权利

7.2协作医疗机构职责与权利

8.患者权益保障

8.1患者知情同意权

8.2患者隐私保护

8.3患者满意度评价

9.协作期限与终止

9.1协作期限

9.2协作终止条件

9.3协作终止流程

10.违约责任与争议解决

10.1违约责任

10.2争议解决方式

10.3争议解决机构

11.其他约定事项

11.1协议的修订与补充

11.2协议的解释与适用

11.3协议的生效与终止

12.附件

12.1协作医疗机构名单

12.2双向转诊操作规范

12.3双向转诊费用结算标准

13.协议签署与生效

13.1协议签署

13.2协议生效

14.协议附件清单

14.1协作医疗机构名单

14.2双向转诊操作规范

14.3双向转诊费用结算标准

第一部分：合同如下：

第一条协议签订背景与目的

1.1本协议依据《中华人民共和国合同法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规制定。

1.2协议签订背景：随着我国医疗改革的不断深入，为了提高医疗资源的合理配置和利用效率，加强医疗机构之间的合作，满足人民群众日益增长的医疗保健需求，特签订本协议。

1.3协议签订目的：明确双方在双向转诊工作中的权利义务，规范双向转诊流程，提高医疗服务质量，保障患者合法权益。

第二条双方基本信息

2.1医院基本信息：甲方（医院名称），住所地：[地址]，法定代表人：[姓名]，联系电话：[电话号码]。

2.2协作医疗机构基本信息：乙方（协作医疗机构名称），住所地：[地址]，法定代表人：[姓名]，联系电话：[电话号码]。

第三条协作内容与范围

3.1双向转诊范围：本协议约定的双向转诊范围包括住院和门诊转诊。

3.2双向转诊标准：双方应按照国家及地方卫生行政部门的有关规定，结合实际情况，制定双向转诊标准。

1.患者向甲方提出转诊申请。

2.甲方对患者的病情进行评估，确认符合双向转诊条件。

3.甲方将患者转诊信息发送至乙方。

4.乙方接收转诊信息后，对患者的病情进行评估，决定是否接收转诊。

5.乙方接收患者后，按照规定进行诊疗。

第四条双向转诊标准与流程

4.1住院转诊标准：患者病情需在乙方医疗机构进行住院治疗，且乙方具有相应的医疗技术和设备条件。

4.2住院转诊流程：

1.患者在甲方就诊，经评估符合住院转诊条件。

2.甲方填写《住院转诊申请表》，并与患者及家属签订《住院转诊同意书》。

3.甲方将《住院转诊申请表》及《住院转诊同意书》发送至乙方。

4.乙方在收到材料后，进行病情评估，决定是否接收转诊。

4.3门诊转诊标准：患者病情需在乙方医疗机构进行门诊治疗，且乙方具有相应的医疗技术和设备条件。

4.4门诊转诊流程：

1.患者在甲方就诊，经评估符合门诊转诊条件。

2.甲方填写《门诊转诊申请表》，并与患者及家属签订《门诊转诊同意书》。

3.甲方将《门诊转诊申请表》及《门诊转诊同意书》发送至乙方。

4.乙方在收到材料后，进行病情评估，决定是否接收转诊。

第五条双向转诊信息管理

5.1信息收集与整理：双方应建立双向转诊信息收集与整理制度，确保信息准确、完整。

5.2信息共享与传递：双方应通过信息平台实现双向转诊信息的实时共享与传递。

5.3信息安全与保密：双方应采取必要措施，确保双向转诊信息的安全与保密。

第六条双向转诊费用结算

6.1费用结算标准：双方应按照国家及地方卫生行政部门的有关规定，结合实际情况，制定双向转诊费用结算标准。

6.2费用结算流程：

1.患者在乙方接受治疗后，乙方向甲方出具《费用结算单》。

2.甲方在收到《费用结算单》后，按照规定进行审核和结算。

3.双方在结算后，应签订《费用结算确认书》。

6.3费用结算争议处理：如遇费用结算争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可依法向有关部门申请仲裁或提