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房屋结构安全排查表

房屋结构安全排查表

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房屋结构安全排查表

附件

房屋结构安全排查表

一、房屋基本信息

房屋名

所属市（区)县

称

房屋地产权单位

址或管理者

总层数建筑面积

□砌体结构□钢筋混凝土结构

结构类

□底部框架—抗震墙结构□内框架结构

型

□砖木结构□空旷砖房

□其它（混杂结构）

设计年

竣工年份

份

修缮年

修缮内容

份

建筑立面照片：

二、房屋场址安全排查

排查结

□危险□潜在危险□暂无危险

论

□处于滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流

等

危险区的场地

危险□地质灾害严重,环境工程地质条件严重恶化

□遭受病险库、淤地坝、尾矿坝等威胁，且难以整

治和

防御的高危害影响区

依据

□存在潜在危险性但尚未查明或不明确的滑坡、崩

塌、

地面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等危险区的场地

潜在□尚未查明其危险程度的病险库、淤地坝、尾矿坝

危险等场

地

□尚未稳定的地下采空区

□易洪易涝区及山洪、台风、暴潮严重威胁区

房屋结构安全排查表

暂无

□不属于危险区也不属于潜在危险区的场址

危险

排查人排查日

（签字)期

房屋结构安全排查表（续1)

三、地基基础安全排查

排查结

□危险□潜在危险□暂无危险

论

□基础存在不均匀沉降，且对上部结构造成显著影

响

□砌体墙单条竖向裂缝宽度大于10mm，或单道墙体