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土石坝坝基及岸坡处理单元工程质量评定表

项目名称：合同编号：No.：

单位工程名称

单元工程量

分部工程名称

施工单位

单元工程名称、部位

检验日期

年月日

项次

工序名称

工序质量等级

1

△坝基及岸坡清理

2

防渗体岸基及岸坡开挖

3

△坝基及岸坡地质构造处理

4

△坝基及岸坡渗水处理

检验结果

共检验项，合格项，其中优良项，优良率%

施工单位自评意见

自评质量等级

监理机构复核意见

核定质量等级

全部工序质量达合格标准，其中达到优良标准

□合格

□优良

□合格

□优良

施工单位名称

监理机构名称

初检负责人

复检负责人

终检负责人

核定人

说明：本表一式三份报送监理机构，核定后返回施工单位二份，监理机构留存一份。