外院正畸拆除托槽免责协议书6篇.docx

外院正畸拆除托槽免责协议书6篇

篇1

甲方：患者，性别：XX，年龄：XX岁，身份证号：XXXXXX，联系电话：XXXXXX。

乙方：医院，地址：XXXXXX，法定代表人：XXXXXX，职务：院长。

鉴于甲方因正畸治疗需要拆除托槽，但考虑到拆除过程可能存在的风险，双方本着平等、自愿、公正的原则，达成如下免责协议书：

一、免责说明

1.乙方提供的是正畸治疗拆除托槽服务，仅限于在医疗治疗过程中出现的风险和后果。不包含因甲方自身原因或不可抗力因素导致的任何后果。

2.乙方在提供服务过程中，将严格遵守相关法律法规和行业规范，确保医疗质量安全。但因医疗行为本身存在的风险，可能导致治疗过程中出现意外情况，乙方对此不承担直接责任。

3.甲方在接受服务前，应详细了解治疗过程及可能出现的风险，并自愿承担相关后果。如因治疗过程中出现意外情况，甲方应积极配合乙方的处理措施，不追究乙方的直接责任。

二、风险告知

1.乙方在服务过程中可能使用的设备、器械及药品，可能存在潜在的副作用或不良反应。乙方将根据甲方的具体情况和需求，选择最适合的治疗方案，但无法保证完全避免所有不良反应。

2.拆除托槽过程中可能对甲方的牙齿、牙龈及口腔组织造成一定程度的损伤。乙方将采取必要的措施来减少损伤程度，但无法保证完全避免所有损伤。

3.甲方在接受服务后，可能因个人口腔卫生习惯、饮食习惯等因素影响治疗效果。乙方将提供必要的口腔卫生指导和饮食建议，但无法保证甲方完全遵守。

三、免责条款

1.乙方在服务过程中如因医疗行为本身导致的意外情况，不承担直接责任。但乙方将积极采取必要的措施来保障甲方的安全。

2.甲方在接受服务前应详细了解治疗过程及可能出现的风险，并自愿承担相关后果。如因治疗过程中出现意外情况，甲方应积极配合乙方的处理措施，不追究乙方的直接责任。

3.双方在签订本协议时已充分了解并认可本协议的内容和免责条款。双方均同意遵守本协议的约定，并放弃对对方的任何追偿权利。

四、争议解决

1.本协议的签订、履行及解释均适用中华人民共和国的法律。如双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

2.在争议解决过程中，除双方存在争议的部分外，其他条款仍应继续履行。

五、其他事项

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。具有同等法律效力。

2.本协议自双方签字或盖章之日起生效。有效期为一年，期满后如双方无异议可自动续签。

3.双方在签订本协议时已充分了解并认可本协议的内容和条款。双方均同意遵守本协议的约定，并放弃对对方的任何追偿权利。

甲方（患者）：XXXXXX（签字）日期：XXXX年XX月XX日

乙方（医院）：XXXXXX（盖章）法定代表人：XXXXXX（签字）日期：XXXX年XX月XX日

篇2

甲方（患者）：________，性别：________，年龄：________，联系方式：________

乙方（医生）：________，性别：________，年龄：________，联系方式：________

鉴于甲方因正畸治疗需要拆除托槽，乙方同意为甲方提供拆除托槽的服务，为明确双方的权利和义务，达成以下协议：

一、服务内容

1.乙方将为甲方提供外院正畸拆除托槽服务。

2.服务时间为：________年________月________日。

3.服务地点为：________。

二、双方权利与义务

1.甲方权利与义务

（1）甲方有权要求乙方提供优质的服务，并对服务不满意提出投诉。

（2）甲方需按照约定的服务时间和地点按时到达，并配合乙方完成拆除托槽的服务。

（3）甲方应遵守医疗机构的规章制度，不得擅自更改服务内容或要求。

2.乙方权利与义务

（1）乙方有权要求甲方遵守医疗机构的规章制度，并按照约定的服务时间和地点到达。

（2）乙方需为甲方提供安全、有效的拆除托槽服务，并确保甲方在拆除过程中不受伤害。

（3）乙方应尊重甲方的权益，不得擅自更改服务内容或要求。

三、免责条款

1.乙方在为甲方提供拆除托槽服务时，应严格遵守医疗机构的规章制度和操作规程，确保甲方的安全。如因乙方的过失或疏忽大意导致甲方在拆除过程中受伤或造成其他严重后果的，乙方应承担相应的法律责任。

2.甲方在拆除托槽过程中，应积极配合乙方完成服务，并遵守乙方的指导。如因甲方的不配合或擅自更改服务内容导致出现意外情况或严重后果的，甲方应承担相应