肝衰竭重型肝炎肝性脑病的若干研究进展.pptVIP

肝衰竭/重型肝炎/肝性脑病的若干研究进展由于病毒性肝炎的患者众多，加之酒精性、药物性肝病发病率的上升，肝衰竭的研究日趋热门。但是迄今有关肝衰竭的定义、病因、发病机制、诊断标准和治疗等问题较多。首先表现在定义、分型尚未统一，机制尚未阐明，成熟的治疗手段不多。同样国内相关专业根据病情严重、预后不良的病毒性肝炎划定的重型肝炎这一诊断标准，尚未达成共识。更未与国外的爆发性肝衰竭概念相统一。而其中对慢性重型肝炎的归属分歧则更大。有关肝性脑病，国外一直将其列为急慢性肝衰的必要条件，尽管也有学者提出将凝血酶原活动度（PTA）在40％以下的非脑病型肝功能不全者列为肝衰前期，但认为只有出现脑病者才可诊为肝衰竭的仍占大多数。新近几年提出的终末期肝病模型（MELD）预后判断分式评价，对肝衰和脑病较为适用。肝衰竭和重型肝炎的定义有人将急性肝炎伴黄疸及凝血障碍者称为严重急性肝炎，其预后通常较佳，但亦可发展为肝衰竭或慢性肝炎，此类肝炎与暴发性肝衰竭（FHF）及亚暴发性肝衰竭（SFHF）有相似病因及临床表现，但预后各不相同，其鉴别诊断十分重要（表1）。表1严重急性肝炎、FHF及SFHF的临床特征这一观点日本与我国学者是一致的。我国将脑病型及非脑病型重型肝炎混为一谈，并将重型肝炎翻译成Severehepatitis是不妥当的，较易引起混淆。美国国立急性肝衰竭研究组总结了16个医疗中心206例急性肝衰竭ALF患者的病因，其中女性占73％，年龄15岁～76岁，平均年龄39岁。其中乙酰醋氨酚、特异性药物反应分别占37％和18％，而肝炎病毒仅占14％。该资料将因慢性乙型肝炎发生再活化，丁型肝炎病毒（HDV）重叠感染及从HBeAg到抗－HBe的血清学转换等所致肝衰竭均列入ALF范畴，这与我国的分类方法颇不一致。原因是国外对乙型肝炎的隐性过程常常忽略不计，只要HBV携带者过去无明显肝病发作史，本次为急性起病，即可列入ALF范畴。我国则更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续发展过程，而国外则更看重本次急性发作的影响。有作者曾提出，慢性重型肝炎实为一异质性群体，可分为两类，一类以肝坏死为主，其脑水肿表现突出，病情发展急剧，脑病一旦出现，进展迅速。另一类以肝功能失代偿为主。其脑病可反复发生，但脑水肿不明显。病情进展缓慢。以肝功能失代偿为主者包括终末期肝硬化伴诱因者。以肝坏死为主者预后较差，以肝失代偿为主者中终末期肝硬化预后亦较差，但发展缓慢，而肝硬化伴诱因者预后取决于诱因的解除。在新的肝衰竭分类方法出台之前，将以肝坏死为主、且无明显与本次病变相关的肝炎发作史者归入ALF，而将以肝脏失代偿为主者列入慢性肝衰竭（CLF），这将有助于统一ALF的认识。有人也提出慢加急性肝衰竭（ACLF）的定义，它常通过上消化道出血或毒血症等一种或多种机制引起的瀑布反应，最终导致肝脏的进一步损害。这些透发因素的直接作用和伴随的肝功能失代偿形成了一种体内的炎性环境，极易发生循环失调并最终导致ACLF患者的多脏器衰竭。这些病理变化中的主要介质是肠／肝源性炎性细胞因子、自由基和一氧化氮（NO)。二、肝性脑病定义和机制传统观点认为，肝性脑病（HE）系严重肝病所致，以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调综合征，主要临床表现为意识障碍、行为异常及昏迷。2001年国际上提出了有关HE的最新共识，将过去的基础疾病由严重肝病修正为严重的肝功能失调或障碍，并按此原则将HE分为3种主要类型。A型为急性肝衰竭相关HE(ALFA－HE)，它不包括慢性肝病伴发的急性HE。B型为不伴有内在肝病的严重门体分流，并需肝活检提示肝组织学正常，故此型不易明确诊断，且少见于肝病内外科。C型指在慢性肝病／肝硬化基础上发生的HE，不论其临床表现是否急性。目前认为肝功能不全是本型发生的主要因素，而循环分流居于次要地位，但二者有协同作用。国外报道FHF时重度肝性脑病均存在脑水肿，最终导致脑疝及死亡。黄疽至肝性脑病时间越短，脑水肿往往越为突出，由此造成的神经损伤甚至可持续至成功的肝移植之后。有关FHF时脑水肿发生机制及其对策的研究新进展有以下几方面。星形胶质细胞肿胀：在动物实验性FHF及临床FHF死后即刻尸解均发现细胞成分的显著肿胀，其中亦有星形胶质细胞的肿胀。己知它对维持细胞外液容量具有重要作用，但其改变是因还是果尚待研究。有报道，临床上发生肝性脑病Ⅲ度或IV度者24h内如动脉氨浓度大于146.75μmol／L（250μg／dl）,提示有脑水肿并易发生癫痫。低钠血症可致星形胶质细胞肿胀，并加重氨所致脑水肿。细胞因子如TNFα及周围苯二氮卓可致培养星形胶质细胞肿胀。