妇产科【取出宫内节育器术前检查、手术记录】标准规范人民医院及中医医院日常管理及二甲三甲等级评审用模板.doc

★医院

取出宫内节育器术前检查、手术记录

术前检查

姓名：年龄：职业：配偶姓名：

详细地址：电话：初诊日期：年月日

主诉：

月经史：初潮年龄：岁经期周期：经量：少、中、多

痛经：无、轻、中、重末次月经：年月日

婚育史：未婚、已婚孕次/产次：引（流）产次数：

末次妊娠终止日期：年月日

末次妊娠结局：人流、药流、中引、分娩、（顺产、剖宫产）

哺乳：是、否（个月）

避孕史：宫内节育器放置年取器原因：

既往病史：药物过敏史：

禁忌症：无、有（严重急、慢性疾病、生殖道炎症、性传播疾病）

宫内节育器定位检查：B超（X线）尾丝cm

体检：体温℃脉搏次/分血压mmHg

妇科检查：外阴阴道宫颈宫体位、大小软硬

活动度附件

化验检查：血常规阴道清洁度滴虫念珠菌

诊断：

处理：医生签名：年月日

取出宫内节育器手术记录

姓名：年龄：职业：配偶姓名：

取出日期：经后天、子宫出血期间、围绝经期、更年期

其他详述：

术时情况：子宫位宫腔：术前cm、术后cm

宫颈：未扩张，扩张自号至号

手术：顺利、不顺利出血：无、有ml腹痛：无轻中重

取出IUD种类：型号：

形态：正常、异常（嵌顿、散开、断裂、下移、残留、其他）

术中特殊情况及处理：

术中用药：

术后处理：

手术者：年月日