药历书写范例(刘娟).docVIP

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建立日期：2010年10月10日建立人：××

姓名

××

性别教学药历首页表格中的各个项目，填写必须完整

教学药历首页表格中的各个项目，填写必须完整，不能空项

男

出生日期

1966年8月4日

住院号

0649024-1

入院时间：2010年

出院时间：2010年10月21日

籍贯：哈尔滨市

民族：汉族

工作单位：无

联系方式

0451

身高(cm)

180

体重(kg)

90

体重指数

27.8kg/m2

血型

AB型

血压(mmHg)

200/140

不良嗜好（烟、酒、药物依赖）

吸烟史10年，30支/天，饮酒史20年，每次少量

既往病史应是药师关注的重点内容：高血压1年余

应是药师关注的重点内容

既往用药史应是药师关注的重点内容：未长期规律口服降压药，曾服替米沙坦（40mg，qd，po）半年

应是药师关注的重点内容

家族史：否认家族传染性及遗传性疾病史

过敏史应是药师关注的重点内容：否认药物、食物等过敏史

应是药师关注的重点内容

药物不良反应及处置史：否认药物不良反应史应是药师关注的重点内容

应是药师关注的重点内容

入院诊断：1.脑梗死、2.高血压

出院诊断：1.脑梗死、2.高血压2级（很高危组）

临床诊断要点主要从病史、主诉、查体、辅助检查四个方面来记录：

主要从病史、主诉、查体、辅助检查四个方面来记录

1.男患，44岁，既往高血压1年余

2.以“头痛20小时，头晕1小时”入院

3.查体：血压：200/140mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常，

病理征未引出，感觉对称，右上肢共济运动差

4.辅助检查：头MRI示右侧小脑半球新鲜腔梗灶

治疗原则：应填写该患者的实际药物治疗原则(内容)

应填写该患者的实际药物治疗原则(内容)

1.降纤、抗血小板聚集治疗

2.改善脑血循环

3.保护脑组织

4.控制血压

5.对症支持治疗

主要治疗药物：

0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）药品名称应使用药品通用名称，在药品通用名称后面可以标注商品名30mgqd

药品名称应使用药品通用名称，在药品通用名称后面可以标注商品名

硝苯地平控释片（拜新同）30mgqdpo1）

5%葡萄糖注射液250ml+疏血通注射液6mlqdivgtt1）

5%葡萄糖注射液250ml+银杏达莫注射液（亿新威）20mlqdivgtt1）

0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射液10BUstivgtt

5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mgstivgtt（）

盐酸氟桂利嗪胶囊(奥力保克)10mgqdpo1）

养血清脑颗粒4gtidpo11）

0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BUstivgtt、10.15

阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mgqdpo（71）

药物治疗日志

2010.10.10首次病程记录

主诉：患者最痛苦、不适的症状头痛20小时，头晕1小时。

患者最痛苦、不适的症状

现病史：该患入院前20小时睡眠出现头痛，呈搏动性疼痛，无法入睡，疼痛位于右侧枕部，呈阵发性，每次头痛约3~5分钟渐缓解，发作4次，该患入院前1小时出现头晕，伴视物晃动，自觉右手麻木感，右上肢活动不灵，尚可持物抬举，自觉右下肢无力，在入院过程中患者出现恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，患者头晕后出现头痛，约出现15分钟渐缓解，性质如前，病程中患者无视物模糊，视物双影，无语笨，无发热。

查体：神清言明，双侧同瞳等大同圆2.5mm，光反射正常，双眼各向运动自如，示齿伸舌居中，四肢肌力肌张力正常，双侧感觉对称，右上肢共济运动差，病理征未引出。

辅助检查：先写出实验室检查项目，再写出影像学检查项目，应该包含血常规、尿常规、肝功、肾功、离子、血糖、凝血象、血脂、头CT或头MRI、肺CT

先写出实验室检查项目，再写出影像学检查项目，应该包含血常规、尿常规、肝功、肾功、离子、血糖、凝血象、血脂、头CT或头MRI、肺CT

1．血常规、尿常规：正常

2．离子、肾功：正常

3．凝血象：纤维蛋白原：2.05g/L

4.空腹血