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肺栓塞呼吸内科二区：王燕2019年3月12日1.

定义肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。肺血栓栓塞是最常见肺栓塞。2.

病因诱发因素下肢或盆腔静脉血栓形成，糖尿病、口服避孕药诱发因素疾病因素其他因素心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤血流瘀滞静脉损伤和血液高凝状态长期卧床或不活动，突然活动或用力排便3.

危险因素综合因素任何可以导致静脉血流瘀滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素遗传性因素获得性因素其他因素急性内科疾病、某些慢性病后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常由遗传变异引起，常以反复的动、静脉血栓形成4.

高危人群5.

常见症状6.

分类发病时间急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞可诊断范围可诊断范围血栓大小1.大面积肺栓塞：休克、低血压2.非大面积肺栓塞3.临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞1.临床隐匿性肺栓塞不能诊断。2.伴有一过性某种临床症状的肺栓塞难以诊断7.

临床表现、8.

体征呼吸系统呼吸频率快、紫绀心脏体征下肢静脉炎一侧肢体肿胀栓塞心率快，P2亢进及收缩期杂音局部压痛及皮温升高9.

实验室检查10.

发病前心电图11.

发病后心电图12.

溶栓后心电图13.

急性PTE的诊断策略——四部曲14.

疑诊?推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表）对急性PTE进行疑诊的临床评估（1A）。?推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE（1A）。评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响。临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查（1A）。?临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查（1A）。2018版《中国肺血栓栓塞诊治与预防指南》15.

确诊16.

确诊17.

求因?不存在可逆诱因的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等。?年龄相对较轻（如年龄＜50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查。?家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查。?对儿童和青少年，应注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；对育龄期女性，应注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。2018版《中国肺血栓栓塞诊治与预防指南》18.

危险分层方法?建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危（2C）。?血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在右心功能不全（RVD）和（或）心脏生物学标志物升高将其区分为高危和低危（2B）。19.

危险分层方法国际国际20.

治疗方案21.

急救措施22.

溶栓1、溶栓指征：大面积PTE在2周内。2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血。3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。4、常用溶栓药物：①尿激酶(Urokinase)用法2万u/kg溶于0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小时内滴完。②链激酶：25万IU，30min；后10万IU/h，连续24h。③rt—PA成人用50~100mg溶于0．9％NS100ml或5％GSl00ml中，2小时内滴完。同时应用肝素。23.

溶栓本共识推荐rt－PA50～100mg持续静脉滴注2h。我国VTE研究组开展了rt－PA治疗急性肺栓塞的临床研究，入选急性肺栓塞患者118例，65例采用半量(50mg)持续静脉滴注2h，53例采用全量(100mg)持续静脉滴注2h，结果显示半量rt－PA溶栓治疗急性肺栓塞与全量相比有效性相似且更安全，尤其是体重65kg的患者出血事件明显减少。溶栓治疗结束后，每2～4h测定APTT，水平低于基线值的2倍(或80s)时，开始规范的肝素治疗。24.

溶栓禁忌症25.

溶栓适应症26.

溶栓时间窗27.

溶栓注意事项28.

抗凝治疗溶栓结束后，2~4小时测APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。连用5—10天。使用肝素或低分子肝素钠1-3天后加服华法林3-5mg，qd．按