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长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白
广东省排污许可证换证申请表
一、申请单位根本情况（申请单位填报、环保部门核定）
名称(公章)
□□□□□□－□□□□－□□□□□□
排污许可证编号
原许可证有效期限年月至年月
组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
排污申报登记代码
□□□°□□′□□″
中心位置经度
□□°□□′□□″
中心位置纬度
通信地址市县(区)乡镇（街道）号
传真号码邮政编码
法定代表人联系电话
环保联系人联系电话
行业类别
□□□
排污种类1、废水；2、废气；3、噪声
□□
工程类型1、现有工程；2、改扩建、技改工程
主要生产工艺
处理能力
废水处理工艺
（吨/日）
处理能力（标立
废气处理工艺
方米/小时）
其他
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长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白
二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）
排污口名称
排污口编号
排放去向（受纳水体名称）
废水排放执行标准
主要污染物名称
排放浓度限值(mg/L)
年废水排放量限值(万吨/年)
污染物名称COD氨氮
年
有效期限内各
年
年度污染物排
放量限值
年
（吨/年）
年
年
备注：废水排污口合计有个,超过3个排污口另附页填报。
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长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白
三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）
排
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