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：王福海
出生地：黑龙江省
：男
现住址：黑龙江省镇阜隆村
：59岁
民族：
入院时间：2015-08-0317:36
职业：农民
记录时间：2015-08-0319:20
：已婚
陈述者：及家属
主诉：中上腹间断闷痛3年，发现肝右叶占位1周。
现病史：患者3年前无明显诱因出现中上腹持续性闷痛，无痛。无腹胀，无乏力，无发
热、寒战，伴厌油腻食物，无、，皮肤及巩膜无，无皮肤瘙痒，小便颜色无加
深，大便颜色及形状无变化，大便频率无明显变化，无胸闷、憋气，无咳嗽、咳痰，休息后
症状可缓解，于外院诊断肝硬化，予以保肝治疗，规律服用并定期复查，后疼痛症状间断发
作。1再次于当地医院体健检复查就诊，行腹部B超结果检查提示肝右叶占位，现为进
一步诊治门诊以“肝右叶占位”收入院。
自发病以来，神清精神可，食欲及睡眠正常，大小便无明显变化，体重无明显减轻。
物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于黑龙江省，久居本地，无疫区、、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、
低碘区居住史，无化学性物质、性物质、物质接触史，毒史，烟、饮酒史。
婚育史：适龄婚育，及配偶体健。
史：否认性遗传病史。
经（监护人）仔细阅读，入院记录中患者等基本信息及主诉、现病史、既往史、
既往手术史、药物过敏、个人史、史（女）、史内容，以上记录情况属实。与
（监护人）口述一致。
患者（监护人）签字：_______________年____月___日。
因患者病情危急无法亲自口述而由家属代为叙述的，由患者家属签字确认以上记录内容
属实。
患者家属（签字）：___________与患者关系：______________年___月___日。
体格检查
体温36.6℃，脉搏P:70次/分，呼吸R:24次/分，血压130/75mmHg
一般情况：主动，神志清楚，自然面容，发育正常，营养良好，体型正力型
皮肤黏膜：颜色正常，皮疹无，点及瘀斑无，肝掌无，蜘蛛痣无，其他无
全身浅表淋：枕部、耳前、耳后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋窝、滑车、腘
窝、未及肿大
头颅：无畸形、压痛、包块
眼：角膜清亮，巩膜无，双侧瞳孔对称、圆形、大小正常，对光反射灵敏
耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，正常，乳突无压痛
鼻：鼻中隔正中，鼻腔无分泌物
口腔：口唇红润，口腔黏膜正常，伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大
颈部：颈静脉正常，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征，气管正中，甲状腺无肿大、无
压痛、未闻及血管杂音，颈抵抗
胸廓：正常
肺：呼吸正常，语颤正常、对称，叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，双肺呼
吸音清晰，未闻及胸膜摩擦音
心：心前区无隆起，心尖搏动正常，未及震颤，心界不大，心率70次/分，心律齐，各瓣膜
区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音，周围血管征
右（厘米）
肋间
左（厘米）
2
Ⅱ
2
2
Ⅲ
4
3
Ⅳ
6
Ⅴ
8
锁骨中线与前中线之间距离为8.5厘米
腹部：详见专科查体
及：未查
脊柱四肢：脊柱正常生理弯曲，棘突无压痛，四肢关节无畸形，双下肢无浮肿
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