冠心病的诊断和药物治疗.ppt

（Myocardialinfarction）【定义】冠状动脉由于斑块破裂、出血、血栓形成或痉挛等原因引起管腔急性闭塞，导致冠状动脉血流中断或急剧减少，相应的心肌严重而持久地急性缺血，最终导致心肌缺血性坏死。三、心肌梗死在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，加上其他诱因，如活动、饱餐、情绪、感染、心动过速、手术等。【病因】持久的胸骨后剧烈疼痛，可达数十分钟到数小时，1可伴发心律失常、心力衰竭或心源性休克，3休息和含化硝酸甘油大多不能缓解疼痛，2体征可有第一心音减弱，心尖区有收缩期杂音（乳头肌功能不全）或有休克的相关体征。41.临床表现【诊断】2.实验室检查血清心肌酶：肌酸磷酸激酶（CK）和其同工酶（CK-MB）：于发病6小时升高，12～24小时达高峰，48～72小时消失。谷草转氨酶（GOT）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌钙蛋白（TnT-C）等也表现出类似的变化趋势。心电图：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，R波减低或消失。放射性核素灌注缺损区。急性心肌梗死的诊断主要依靠临床症状，心电图的改变和衍变规律，血清心肌酶学增高的变化规律。这三项具备两项可以确诊。心绞痛01主动脉夹层02急性心包炎03肺动脉栓塞04急腹症，如溃疡、胃肠穿孔、急性胰腺炎等05其他，如气胸、急性胸膜炎等06【鉴别诊断】213休息：起病3天内绝对卧床，保持安静，给予镇静剂，通便。吸氧：监护：心电、血压、呼吸，记出入量。(一)一般治疗1【治疗原则】2镇静止痛，5处理及防治并发症药物治疗4再灌注心肌，3改善心肌缺血、保护心肌，止痛药首选吗啡，4～8mgiv，5～15分钟后重复2～8mg，直至疼痛消失；在低血压和心动过缓时可同时静脉注射阿托品0.5~1.5mg。度冷丁50～100mgim。硝酸酯类舌下含服硝酸甘油0.6~1.8mg，如果初始剂量耐受，而且病情好转，应进一步给予硝酸酯。下壁、右室梗死或明显低血压的病人，并心动过缓时，不宜舌下含服硝酸甘油。121.镇静止痛β-受体阻滞剂普奈洛尔10～20mg3/日，美托洛尔50～100mg2/日。急性心肌梗死早期使用?-受体阻滞剂除能限制梗塞面积外，还能缓解疼痛及减少镇痛剂的应用。?-受体阻滞剂应用原则：尽早应用，从最小剂量开始，逐渐递增至最大耐受量；长期维持。阿替洛尔5～10mg，缓慢静注，继以口服12.5~2.5mg2/日；美托洛尔5mg静注，每2～3分钟1次，总量达15mg，继以口服，12.5～50mg2/日。1?-受体阻滞剂治疗能降低AMI病人的总死亡率、心性猝死率、再梗塞率和提高长期生存率。22.改善心肌缺血，保护心肌硝酸酯硝酸甘油舌下含服0.6mg，续以静脉滴注，开始5～10ug/分钟，每5～10分钟增加5～10ug/分钟，直至症状控制，收缩压不应低于90mmHg。静滴3～5天后可改用0.6mg2/日，或消心痛5～10mg2/日。硝酸酯类对缩小心肌梗塞面积、预防心梗后心室重塑以及降低与心梗相的并发症和死亡率具有潜在临床意义。当AMI早期有明显窦缓或窦速、低血压或血容量不足时禁用。血管紧张素转换酶抑制剂宜从小剂量开始，并在24～48h内逐渐增加达到足量。如开搏通6.25mg2/日，逐渐增加到25mg2/日。ACEI在心室重构、改善血流动力学及减少充血性心力衰竭等方面，均有较好的作用。钙拮抗剂地尔硫卓30～90mg3/日（缓释剂90mg1/日），维拉帕米80～120mg3/日（缓释剂240mg1/日）。不作为急性心肌梗死的常规用药，可在有冠状动脉痉孪时使用。3.溶栓治疗--再灌注心肌适应证：持续胸痛?30分钟，含服硝酸甘油不能使症状缓解；心电图至少2个相邻的导联有ST抬高?0.1mv，距症状发作的时间?6小时：最有益；6～12小时：较少，但仍有重要的益处；?12小时：益处减少，但经选择的病人仍可能有用。适应证和禁忌证12禁忌证：急性内出血；可疑主动脉夹层分离；有出血性脑血管意外病史；在2周内做过大手术或外伤；不能控制的高血压，至少两次测定结果血压?180/110mmHg；活动性消化性溃疡。A冠状动脉内溶栓静脉溶栓B(2)溶栓途径链激酶（SK）或重组链激酶（r-SK）为非纤维蛋白特异性激活剂。常用剂量为150万u溶于100ml生理盐水或5％葡萄糖液中，静脉滴注30～60分钟。冠状动脉再通率为70％～78％。尿激酶（UK）UK为一种天然，无抗原性的纤溶原直接激活剂，亦为非纤溶蛋白特异性激活剂。常用剂量为150万U静滴，30～60分钟滴注完