2022年十八项核心制度--手术分级管理制度 .pdfVIP

手术分级管理制度

一、目的依据

为了保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程

度和资源消耗不同，对手术进行分级管理，根据《医疗机构

手术分级管理办法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗

事故处理条例》，《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第10

号）、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发[2018]8号）、

《三级妇产医院评审标准实施细则（2011年版）》、《三级妇

产医院医疗服务能力指南（2017版）》（国卫办医函[2017]768

号），结合本院实际情况，特制定本管理办法。

二、适用范围

适用于全院。

三、具体内容

（一）手术分类：

按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同把

手术分为四级：

1.四级手术：手术难度和风险极大，新开展手术，需要多科合

作同时进行的手术。

2.三级手术：手术难度和风险较大，较复杂的手术。

3.二级手术：手术难度和风险一般，比较容易操作的手术。

4.一级手术：简单、易操作，手术难度和风险较小的手术。

5.注：微创（腔镜）手术根据其技术的复杂性分别列入各级手

术中。

（二）手术医师分级标准

1.四级手术医师：具有正高级技术职称，手术操作规范，手术

器械及设备使用熟练。首次授权时有相应的外出进修经历或

作为一助完成该级别手术达15例；再次授权时应在本授权

周期内独立完成该级别手术达5例。

2.三级手术人员资质：具有副高级及以上技术职称，手术操

作规范，手术器械及设备使用熟练。首次授权时应作为一助

完成该级别手术达15例，再次授权时应在本授权周期内独

立完成该级别手术达5例。

3.二级手术人员资质：具有主治医师及以上职称，手术操作

规范，手术器械及设备使用熟练。首次授权时应作为一助完

成该级别手术达15例，再次授权时应在本授权周期内独立

完成该级别手术达5例。

4.一级手术人员资质：具有执业医师资格，手术操作规范，手

术器械及设备使用熟练。首次授权时应作为一助完成该级别

手术达15例，再次授权时应在本授权周期内独立完成该级

别手术达5例。

5.手术医师分级授权的程序按《手术医师资格准入与授权管

理制度》、《手术医师能力评价与再授权管理制度》进行。

6.紧急情况下的手术权限：

（1）在常规手术术中发生超出自己权限的情况，应立即上报

请示，同时予以积极的诊治，不得延误诊疗。尤其在发生危

及患者生命的情况下应该立即予以积极的救治，不得延误抢

救。

（2）急诊手术需紧急抢救患者生命情况时，在上级医生暂时

不能到场主持期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的

前提下，可以超越被审定的手术范围；而上级医师应在接到

报告后尽快参加手术。上级医师应当将情况及时向医务科进

行汇报。

7.新技术、新项目、科研手术

新技术、新项目、科研手术应填写《新技术、新业务项目申

请书》报医务科组织医院医疗技术管理委员会审批，必要时

还需经医学伦理委员会审批，通过后方准予实施。实施前应

对患者及家属做好知情告知。

8.外出会诊手术

本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须持该下级医院的

手术邀请函到医务科备案，外出手术医生所主持的手术不得

超出其按本规范规定的相应手术级别。未履行备案手续而擅

自到外院手术的，属个人私自行为，一切后果与医院无关。

9.邀请外院医师来我院手术邀请外院医师来我院实施手术，

需由科室向医务科提出申请，并填写会诊邀请函报医务科备

案。

（三）相关要求：

各科室应严格按照各级手术医师界定的手术范围实施手术，

医务科负责监督检查。对违反本规范擅自越级手术者，造成

不良后果的，由手术当事人承担相应的责任，并停止手术三

个月；没有造成不良后果的，一经发现予以停止手术1个月。

其所在科室主任承担相应的责任，并与科室绩效考核挂钩。