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无犯罪记录承诺书

本人郑重承诺：自愿申请出具无犯罪记录证明，并全面真实地填写

以下相关信息，用以证明本人无任何犯罪记录。

一、基本信息

姓名：

性别：

出生日期：

身份证号码：

现住址：

联系电话：

二、犯罪记录情况

本人郑重声明，自愿填写以下个人犯罪记录情况，如实告知。

1.是否曾因犯罪行为被判刑？

是/否

2.如果回答上一题为“是”，请填写以下相关信息：

犯罪事实：

判决结果（刑期与罚金）：

执行日期：

执行地点：

3.是否曾被拘留、取保候审、逮捕？

是/否

4.如果回答上一题为“是”，请填写以下相关信息：

拘留/取保时间：

逮捕时间：

拘留/取保地点：

逮捕地点：

5.是否曾因涉嫌犯罪被警方传唤、调查或者采集过个人信息？

是/否

6.如果回答上一题为“是”，请填写以下相关信息：

传唤/调查时间：

传唤/调查地点：

三、参与犯罪行为情况

本人郑重声明，自愿填写以下参与犯罪行为情况，如实告知。

1.是否参与犯罪行为？

是/否

2.如果回答上一题为“是”，请填写以下相关信息：

犯罪行为事实：

参与时间：

参与地点：

四、其他事项

请在此处列出您认为重要的其他事项，可能会对犯罪记录产生影响，

或您认为有必要向有关方面说明的情况。

五、承诺与保证

本人郑重承诺凡填写并签署本承诺书的内容均为本人真实、准确无

误的陈述，如有故意提供虚假信息的情况发生，本人愿意承担相应法

律责任，并愿意自愿配合相关机构对我的犯罪记录进行查证。

同时，本人同意并授权相关执法部门针对我的犯罪记录进行核查，

并同意保留相关查询及核实记录。

六、附录

请在此处附上以下相关文件或材料副本：

1.身份证复印件：

2.户籍证明：

3.犯罪记录查询申请表：

4.其他补充材料（如有）：

以上为本人真实填写的《无犯罪记录承诺书》，本人自愿承担随后

可能发生的相关法律责任。如有违反本承诺书的约定，愿意依法接受

相应的处罚和处理。

本人签字：日期：