皮肤美容声光电操作知情同意书参考文本、麻醉知情同意书模板、皮肤声光电各类禁忌症和适应症、术后回访要点.pdfVIP

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附录A

（规范性）

知情同意书参考文本

知情同意书参考文本详见图A.1。

皮肤美容声光电治疗/术前知情同意书

姓名：性别：年龄：

电话号码：联系地址：病例（ID卡）号：

诊断：

治疗方案：

麻醉方式：治疗时间：

尊敬的就医者（求美者/顾客/患者）及家属：

根据《医疗美容服务管理办法》的规定，医务人员对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治

疗的相关事项，并取得就医者本人或其监护人的签字同意。现依法告知如下：

部分声光电治疗属于有创性的治疗手段。无论何种治疗，客观上都存在一定的风险。由于疾病本身、治疗性质以及

个体差异等多种因素影响，治疗过程可能发生意外情况或并发症。治疗虽然有一定的风险，但已经控制在极低的程度。

我们会严格按医疗规范的要求，针对性采取预防措施尽量减少其发生。

皮肤美容声光电操作是通过一系列声光电原理的仪器作用于皮肤，应用选择性光热作用等原理，通过与靶组织作用，

达到治疗目的的一种手段。不同治疗设备有其相应治疗目的和风险。

由于组织的不同特性、个体差异及声光电治疗原理不一，效果存在差异。可能需要多次重复治疗。部分患者可能多

次治疗后仍达不到预期效果。不能保证特定患者能治疗有效或者达到何种程度的改善。

现特向您详细介绍和说明以下内容：目前诊断、预期效果、治疗中可能出现的并发症和风险等，帮助您了解相关知

识，做出选择。

【目前诊断】：

【仪器或项目】：

□皮秒激光点阵模式□调Q激光□点阵激光□CO2激光□强脉冲光□射频

□聚焦超声□红光□蓝光□绿光□黄光□等离子体□其他

治疗部位：治疗时长：

【预期效果】：使皮肤疾患得到改善

潜在的风险和对策：

医生告知皮肤治疗可能发生的一定风险，根据不同病人的情况有所不同。医生告诉患者可与负责医生讨论有关治疗

方案的具体内容。

图A.1知情同意书

一、【对皮肤美容声光电治疗的理解及须知】

1、因个人审美观点不同和现行医疗技术的制约，声光电治疗效果不一定能完全满足患者要求。症状和体征也许不

能完全消除，我对此有清醒认识和思想准备。

2、理解皮肤问题处于动态变化中，治疗需要循序渐进。病情轻重、代谢水平、不同时期、护肤习惯、甚至心态都

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可能不一致。医生会根据需要适时改变治疗方案、调整治疗设备、次数和时间间隔。我并理解皮肤问题的复杂性，需要

自费对引起皮肤问题的其它原因进行治疗。

3、为获得更好的治疗或美容效果，应严格遵守医护人员的书面或口头告知事项。按医师要求做好治疗后护理；如

有不适，出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理。由于延迟复查造成的不良后果由患者本人负责。

4、【治疗前须知】：

（1）治疗只针对现有皮损，并不能预防新的皮损出现，且原皮损仍存在复发可能；

（2）皮损可能需经过多次治疗后才可得到一定程度上的改善；

（3）复发或新发的皮损需重新治疗方能获得改善；

（4）对于某些皮损如黄褐斑、咖啡斑等，治疗可能无效甚至导致皮损加重；

（5）由于个人期望值过高以及当前医疗水平有限，治疗效果不一定能完全满足个人要求；

（6）如果您既往有精神类疾病、癫痫、瘢痕疙瘩、凝血功能障碍、恶性皮肤疾病、其它系统慢性疾病等病史；有

药物过敏史或正在服用抗凝药及光敏药物；处于妊娠状态；既往曾