云南省职业健康检查机构备案申请表.docxVIP

附件5

云南省职业健康检查机构备案

申请表

备案单位名称（公章）：

填表日期：年月日

云南省卫生健康委员会制

云南省职业健康检查机构备案申请表

备案机构名称

备案机构地址

机构电话

联系人及电话

邮政编码

电子邮件

法定代表人

职务/职称

备案检查

项目类别

1.接触粉尘类（）2.接触化学因素类（）

3.接触物理因素类（）4.接触生物因素类（）

5.接触放射因素类（）6.其他类（特殊作业等）（）

所附资料清单

1.《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的，还应当提交《放射诊疗许可证》）及副本（复印件）；（）

2.具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的检查场所、候检场所和检验室的有关资料；（）

3.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员的有关资料；（）

4.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的职业病诊断医师有关资料，主检医师任命材料；（）

5.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备，专用车辆等条件的有关资料；（）

6.职业健康检查质量管理制度目录及承诺书；（）

7.职业健康检查信息报告承诺；（）

8.开展外出职业健康检查申请及佐证材料

（申请外出职业健康检查的提供）（）

本单位保证上述资料属实。

备案单位法定代表人：备案单位：

（签章）（公章）

年月日

职业健康检查机构开展项目备案登记表

职业健康检查项目

是否

申请备案

1.1游离二氧化硅粉尘(结晶型二氧化硅粉尘)

1.2煤尘

1.3石棉粉尘

1.4其他致尘肺病的无机粉尘

1.5棉尘(包括亚麻、软大麻、黄麻粉尘)

1.6有机粉尘

2.1铅及其无机化合物

2.2四乙基铅

2.3汞及其无机化合物

2.4锰及其无机化合物

2.5铍及其无机化合物

2.6镉及其无机化合物

2.7铬及其无机化合物

2.8氧化锌

2.9砷

2.10砷化氢(砷化三氢)

2.11磷及其无机化合物

2.12磷化氢

2.13钡化合物（氯化钡、硝酸钡、醋酸钡）

2.14钒及其无机化合物

2.15三烷基锡

2.16铊及其无机化合物

2.17羰基镍

2.18氟及其无机化合物

2.19苯（接触工业甲苯、二甲苯参照执行）

2.20二硫化碳

2.21四氯化碳

2.22甲醇

2.23汽油

2.24溴甲烷

2.251，2-二氯乙烷

2.26正己烷

2.27苯的氨基与硝基化合物

2.28三硝基甲苯

2.29联苯胺

2.30氯气

2.31二氧化硫

2.32氮氧化物

2.33氨

2.34光气

2.35甲醛

2.36一甲胺

2.37一氧化碳

2.38硫化氢

2.39氯乙烯

2.40三氯乙烯

2.41氯丙烯

2.42氯丁二烯

2.43有机氟

2.44二异氰酸甲苯酯

2.45二甲基甲酰胺

2.46氰及腈类化合物

2.47酚(酚类化合物如甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对苯二酚等参照执行)

2.48五氯酚

2.49氯甲醚、双氯甲醚

2.50丙烯