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肺血栓栓塞症诊疗指南

临床表现】

症状：呼吸困难及气促，尤以活动后明显；胸痛，多数为

胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；晕厥，可为PTE的唯一或首

发症状；烦躁不安，惊恐甚至濒死感；咯血，常为小量咯血，

大咯血少见；咳嗽，心悸等。

体格检查】

呼吸急促最常见；心动过速；严重时可出现血压下降甚至

休克；紫绀；发热。颈静脉充盈或搏动；肺部可闻及哮鸣音或

（和）细湿罗音，偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液

时出现相应体征；肺动脉瓣区第二音亢进或分裂，P2＞A2，

三尖瓣区收缩期杂音等。其他发热，多为低热，少数有38.0℃

以上的发热。

辅助检查】

一）胸部X线平片：区域性肺血管纹理变细，稀疏或消

失；

肺野透亮度增加，局部浸润性阴影或楔形阴影；肺不

XXX或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动

脉段膨隆以及右心室扩展征；患侧横膈抬高；少至中

量胸腔积液征等。

二）心电图：大多数为非特异的心电图异常。包括SⅠQ

ⅢTⅢ征，V1~V4的T波改变和ST段异常；完全或不

完全右束支传导阻滞，肺型P波，电轴右偏，顺钟向

转位等。

三）动脉血气阐发低氧血症，低碳酸血症，P(A-a)O2增

大。（四）超声心动图：可呈现右心室壁局部运动幅度降低，

右心室和（或）右心房扩展，室间隔运动反常；三尖瓣返流和

肺动脉扩张等现象。

五）血浆D一二聚体小于500ng／ml提示无肺栓塞，有

排除诊断价值。

六）CT造影：直接征象为半月形、环形充盈缺损，完全

梗阻及轨道征；间接现象包括肺野楔形密度增高影。

条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远

端血管分支减少或消失等。

诊断要点】

一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）：对有如下风险身

分者，需有较强的诊断认识。包括既往有血栓栓塞性疾病史：

手术过程当中麻醉时间过长；下肢或骨盆的外伤或手术；由手

术引起的因子Ⅷ增长，蛋白C活性降低和血小板粘附性增长；

骨折、手术或心肌梗死后制动；怀胎（出格是产后）或使用含

雌激素的药物；充血性心力衰竭；恶性肿瘤；肥胖；高凝体质；

原发或继发性抗磷脂综合征患者。高位患者呈现不明原因的呼

吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧纰谬称性下肢

肿胀、疼痛等可美满相干搜检。

二）对疑诊病例合理安排进一步搜检以明白PTE诊断

（确诊）。

三）寻找PTE的成因和危险因素。

1.明确有无DVT。

2.寻找发生DVT和PTE的诱发因素。

治疗原则】

一、一般处理与呼吸循环支持治疗

绝对卧床休息、吸氧、止痛等，保证大便迟滞，制止用力，

以免促进深静脉血栓脱落。如有休克则应抗休克治疗，多选用

多巴胺5～10ug／kg.min或多巴酚丁胺3.5～10ug／kg.XXX。

二、溶栓治疗

主要适用于大面积PTE病例，对于次大面积PTE，若无

禁忌征能够举行溶栓。对于血压和右心室运动均正常的病例不

推荐举行溶栓。主要用于2周之内的新鲜血栓栓塞。

如有活动性胃肠出血，2个月内的颅内出血，颅、脊柱术

后则为溶栓的绝对禁忌征。

相对禁忌证有：二周内大手术、分娩、器官活检或不能以

压迫止血部位的血管穿刺；两个月内缺血性卒中；10天内胃

肠道出血，1月内的神经外科或眼科手术，严重肝肾功能不全，

严重创伤及高血压患者收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg，

邻近曾行心肺复苏、左房血栓、细菌性心内膜炎、出血性疾病、

妊娠及糖尿病出血性视网膜炎等。

具体方案：

一）尿激酶（UK）负荷量4400IU／kg，静脉注射10min，

随后以2200IU／kg.h-1持续静脉滴注12h；另可考虑2h溶栓

方案：20000IU／kg持续静脉滴注2h。

二）链激酶（SK）负荷量250000IU，静脉注射30min，

随后以100000IU／h持续静脉滴注24h。链激酶具有抗原性，

用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。

三）重组组织型