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学生监护人授权委托书模板

委托人（学生监护人）：_____________

身份证号码：_____________

与学生关系：_____________（如父亲、母亲、法定监护人等）

联系方式：_____________

受托人：_____________

身份证号码：_____________

联系方式：_____________

学生姓名：_____________

学校及班级：_____________

学号/学籍号：_____________

委托事项：

本人因工作繁忙/居住外地/身体原因等（请说明具体原因），无法亲自处理与__________（学生姓名）相关的以下事务（请勾选或填写具体事务）：

□学习事务：包括但不限于与老师沟通学习情况、参加家长会、领取学习资料等。

□生活事务：包括但不限于接送学生上下学、安排学生日常生活、管理学生零花钱等。

□医疗事务：包括但不限于陪同学生就医、签署医疗同意书、处理医疗报销等。

□紧急事务处理：包括但不限于在紧急情况下代表委托人做出决定、处理突发事件等。

□其他事务（请具体描述）：_____________

委托权限：

受托人有权代表委托人处理上述委托事项，包括但不限于与老师、学校管理人员、医疗机构等沟通、协调、签署相关文件等。

受托人在处理委托事务时，应遵守相关法律法规、学校规章制度及医疗机构的规定，确保学生的合法权益不受侵害。

受托人在处理涉及学生个人隐私的事务时，应严格保密，不得泄露给第三方。

受托人在处理涉及学生财产的事务时，应谨慎行事，确保财产安全。

受托人无权代表委托人进行任何涉及学生重大利益（如转学、退学、更改监护人等）的决策，除非委托人已明确授权。

委托期限：

本委托书自____年____月____日起至____年____月____日止。

委托期限届满后，如需继续委托，双方应另行签订委托书。

特别声明：

委托人保证所提供的个人信息及与受托人的关系真实、有效，并愿意承担因信息不实所引起的一切法律责任。

委托人同意，受托人在处理委托事务过程中可能需要收集、使用、存储学生的个人信息，具体范围以处理事务的需要为准。委托人同意受托人按照相关法律法规及学校、医疗机构的规定，对个人信息进行保护。

委托人同意，受托人在处理涉及学生财产的事务时，有权根据实际需要采取合理的保管、使用措施，但不得用于个人消费或挪用。

违约责任：

如受托人未按照本委托书的要求处理委托事务，或超出委托权限进行操作，委托人有权要求受托人承担违约责任，并赔偿因此造成的损失。

如委托人未提供真实、有效的个人信息或与受托人的关系信息，或未按照本委托书的要求配合受托人处理委托事务，受托人有权拒绝处理委托事务，并有权要求委托人承担违约责任。

争议解决：

因本委托书引起的或与本委托书有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；

协商不成时，任何一方均可向委托人所在地人民法院提起诉讼。

其他条款：

本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

本委托书未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本委托书具有同等法律效力。

本委托书自双方签字盖章之日起生效。

委托人（签字/盖章）：_____________受托人（签字/盖章）：_____________

日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日

注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。