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2024ESC慢性冠脉综合征管理指南解读

【摘要】2024年欧洲心脏病学会（ESC）发布了最新的慢性冠脉综合征管理指南，

新指南在既往指南基础上，结合近年来慢性冠脉综合征病理生理学基础、流行病

学和治疗策略的最新进展和临床证据，对慢性冠脉综合征患者的诊断、评估、治

疗、特殊亚组以及长期的随访和护理进行了修订。该文将针对新指南的重要更新

和推荐进行解读，以期为医务工作者更好地理解和遵循指南提供帮助。

【关键词】冠状动脉疾病；慢性冠脉综合征；稳定型心绞痛；动脉粥样

硬化；冠状动脉疾病；指南

欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）在2024年年会

期间发布了新版的慢性冠脉综合征（chroniccoronarysyndromes，CCS）管理

指南。相比2019版指南，新指南对CCS进行了重新定义，并且基于一系列最新

研究结果，新增了82条推荐，对既往推荐进行了25条更新，涵盖从检查、诊断

到治疗多个方面；而该新指南的总体思想和更新内容与在此前颁布的《中国慢性

冠脉综合征患者诊断及管理指南》［1］有着高度的契合与一致性。本文针对新

指南与2019版相比的重要更新和推荐解读如下。

一、对CCS的理解更加广泛深入

1.定义更为广泛：冠状动脉疾病是以动脉粥样硬化斑块在心外膜动脉阻塞性

或非阻塞性堆积为特征的病理过程。新指南基于冠状动脉疾病病理生理学概念的

扩展，提出了一个更为广泛的CCS定义，即CCS是指一系列与冠状动脉和（或）

微循环慢性疾病相关的结构和（或）功能改变而引起的临床表现或综合征。这些

改变可能引起短暂、可逆的心肌血液需求与供应不匹配，导致低灌注（缺血），

通常（但并不总是）由运动、情绪或其他应激诱发，可以表现为心绞痛、其他胸

部不适、呼吸困难或无症状。虽然CCS患者可能长期稳定，但是慢性冠状动脉疾

病往往是渐进性的，随时都可能发展为急性冠脉综合征（acutecoronarysynd

romes，ACS）。

2.病理生理过程更为复杂：新指南对CCS病理生理学的理解更为深入，从大、

中动脉固定狭窄、血流受限的简单模式过渡到一个更为复杂和动态的模式，明确

了CCS可能由大血管和（或）微血管结构或功能障碍引起。在大血管水平，除了

血流受限的固定粥样斑块狭窄，无明显管腔狭窄的弥漫性动脉粥样硬化病变也可

能在应激状态下引起心肌缺血；心肌桥、先天性动脉畸形等结构异常或冠状动脉

痉挛同样可能导致短暂性心肌缺血。在微血管水平，冠状动脉微血管障碍是CCS

的一个普遍因素；功能性和结构性微循环障碍可以引起心绞痛和心肌缺血，在非

阻塞性大、中冠状动脉疾病的患者中表现为心绞痛伴非阻塞性冠状动脉疾病（a

nginawithnon-obstructivecoronaryarteries，ANOCA）以及缺血伴非阻塞

性冠状动脉疾病（ischaemiawithnon-obstructivecoronaryarteries，IN

OCA）。除此之外，患者的全身情况，如贫血、快速心律失常、心肌肥厚、纤维

化也促进这种非急性心肌缺血的病理生理过程。

3.临床表现多样化：临床上，CCS包括：（1）伴有心外膜冠状动脉阻塞性

病变，有反复发作的应激诱发的心绞痛或缺血症状的患者；（2）在无心外膜冠

状动脉阻塞性病变的情况下，由于心外膜血管舒张异常或微血管功能/结构改变

引起心绞痛或缺血的患者（即ANOCA/INOCA）；（3）ACS或冠状动脉血运重建术

后非急性期患者；（4）患有缺血性或心血管代谢性非急性期心力衰竭患者；（5）

无症状但在影像学检查中发现心外膜冠状动脉病变的患者。CCS患者的临床表现

并非总是对应特定的病理生理学基础，患者的临床表现可能在不同类型的CCS

以及ACS之间转换。

二、使用更精确的模型来预测阻塞性冠状动脉疾病发生的可能性

新指南建议使用风险因素加权临床可能性（risk-factor-weightedclin

icallikelihood，RF-CL）模型来预测阻塞性冠状动脉疾病的验前概率（Ⅰ，A）。

RF-CL模型的变量包括性别、年龄、心绞痛症状以及危险因素的数量［1］，其

中心绞痛症状评分替代了旧指南中“典型心绞痛”“非典型心绞痛”以及“非

心原性/非心绞痛”这些可能引起误解的用语。与需要计算机计算的更高级的模

型相比，RF-CL模型具有相似的诊断准确性［2-3］。

在RF-CL模型的基础上，新