《儿科病历书写》课件.ppt

触诊：有无触痛、胸膜摩擦感、语颤（于小儿说话或啼哭时进行）。叩诊：清音、浊音、实音、过清音、肺肝相对浊音界。婴儿胸壁薄，应轻叩。听诊：呼吸音增强、减弱或消失、管状呼吸音、干湿性啰音并注意分布范围、胸膜摩擦音。儿科病历书写注意：01婴幼儿胸壁薄，呼吸音较成人响，呼02气音能明显听到。03小儿啼哭对听诊有影响，可趁哭后深04吸气时注意听诊。05注意听肺底、腋下、肩胛间区，因早06期肺炎易在这些部位听到湿啰音。07儿科病历书写心脏：部位、搏动范围（正常不超过2-3cm2）。只叩左右界。望诊：有无心前区隆起，心尖搏动的强弱、触诊：心尖搏动位置、有无震颤、心包摩擦感。叩诊：心界大小。注意：①用力较轻，用一个手指直接叩诊。判断结果时要结合年龄特点。123456儿科病历书写**儿科病历书写长兴县人民医院儿科儿科病历书写病历的定义:病历是记载疾病发生、发展和转归的医疗记录，也是最重要的医疗证据，是临床医生根据对病人调查研究，搜集到的资料加以归纳整理后书写成的记录。儿科病历有别于成人，熟练掌握有关的方法和技巧，是儿科开展临床诊疗工作的基础。儿科病历书写病历书写的基本要求:病历书写要认真、负责，用正楷，字迹清楚；语句通顺、文字简练；内容准确、完整，重点突出；主次分明，条理清楚。病历中的各项记录都要客观地、如实反映病情和诊治经过，不可含糊其辞、主观推断。儿科病历书写现病史描述记录要采用年、月、日倒序法书写要用医学术语，不能用日常用语、土语。病历的首页及每页眉头要填全姓名、性别、年龄、住院号。患儿入院24小时内完成病历，病历完成后用正楷签署全名，不能用草书、外文，更不能用姓替代全名。病历书写完毕，不准随意涂改、剪贴、伪造，不准自造简体字或外文代号、白字，一律用钢笔书写，禁用圆珠笔。最好诊断要使用通用、确定名称，不可自造、简写。不论病史或既往病史，病人自述患过的疾病或用过的药物均需加用引号标出。初步诊断应自病历纸中线向右书写，疾病名称另起一行，再向右错两格书写，签名依次向右错格书写。修正诊断与此相同。儿科病历书写儿科病历书写采取儿科病历的特点：婴幼儿因年龄小，不能自述病史，年长儿有时不能准确的反映病情，尤其是时间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往由家长或保育人员代述，医生要态度和蔼，语言温和，取得患儿合作、信任，才能取得满意病史，并注意去伪存真。采取儿科病历的特点：询问病史尽量详细，尽量由家长主动诉说。婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩经过。体力与智力发育情况、喂养史、急性传染病史、家庭成员健康情况。儿科病历书写小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学会“窃查窃听”，边逗、边问、边查体、边观察病人，注意分散患儿注意力。病情危重时可重点询问病史，边查体边询问，首先对症抢救，待病情稳定后再详细询问，不可为完成病历而失去抢救机会。儿科病历书写030201检查顺序要灵活，对小儿刺激性大的检查要后查，如口腔、咽、耳部。小儿生理常数随年龄而有变化，故不能用成人的生理常数来分析。注意保护性医疗原则：检查时动作要轻柔、迅速，手、器械要温暖，暴露范围不要太大，暴露时间不要太长，尽量当着患儿不谈病情。儿科病历书写儿科病历书写四、普通病历书写格式及内容要求1、?一般纪录：姓名：性别：入院日期：年龄：（实足年龄，记录日期：新生儿注明天数）病史陈述者及民族：可靠性：籍贯：家长姓名：现住址：主诉：就诊的主要症状及发病时间。现病史：是病史中最重要的部分。记录要全面、主次分明，重点突出，文字简洁，按照时间的顺序，由远及近，与主诉相一致，依次记录下列内容：起病情况：发病时间、地点,起病缓急及可能的病因、诱因。主要症状特点及演变情况：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度。了解这些特点对判断患病所在的系统或器官以及病变的范围和性质很有帮助。儿科病历书写伴随症状及有鉴别意义的有关症状：在主要症状的基础上又同时出现一系列其它症状。有助于判断疾病发生的部位、性质，而且是鉴别诊断的依据。01疾病的发展变化情况：包括疾病过程中主要症状的变化和新症状的出现，检查结果及是否经过治疗，按时间顺序写出，并注