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枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血4%枸橼酸输注速度调整0.20mmol/L降低4.2ml/hr0.20–0.40mmol/L维持不变0.41–0.50mmol/L增加4.2ml/hr0.50mmol/L增加8.3ml/hr枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L维持不变0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr0.90mmol/L推注31mg/kg后,增加6.1ml/hr每次更换输液部位或管路后1–2小时内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内)必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)若因病情需要停止血滤(如诊断,更换导管,手术,凝血或更换管路),应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置枸橼酸及葡萄糖酸钙泵速枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测需要确认枸橼酸输注部位正确,未直接进入患者体内降低4%枸橼酸泵速20%–4小时后测定HCO3若测定结果仍不正常再次降低4%枸橼酸泵速20%若血气分析监测:HCO3增加10mEq/L枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测若患者血Na上升10mEq/L或155mEq/L需要确认01枸橼酸输注部位正确,未直接进入患者体内降低枸橼酸泵速20%02–4小时后测定血Na若测定结果仍不正常03输注5%GS04枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测低离子钙血症01枸橼酸中毒02代谢性酸碱紊乱03高钠血症04枸橼酸抗凝的常见并发症枸橼酸钠中毒:感觉异常、口周颜面麻木、心慌。低钙血症:感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重的可出现手足抽搐,喉喘鸣和惊厥;心血管早期表现为Q-T间期延长,严重时低血压及心脏抑制。高钠血症:早期为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高。晚期则出现脑细胞失水的临床表现,如烦躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癫痫样发作和昏迷。并发症的临床表现01代谢性碱中毒:一般较轻,严重者出现呼吸变浅变慢,神经肌肉兴奋性增高,甚至出现意识障碍。代谢性碱中毒及高钠血症是置换液或透析液中碱基及钠浓度过高所致02代谢性酸中毒:是枸橼酸根蓄积的重要标志并发症的临床表现枸橼酸转化为HCO3(1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3)主要原因01溶液含有35mEq/LHCO3消化道丢失含有乙酸成分的TPN次要原因01生理盐水(pH5.4)治疗方法是增加酸负荷01枸橼酸抗凝的并发症:代谢性碱中毒枸橼酸抗凝的并发症:CitrateLock总钙增加,而游离钙不变或降低-血清TCa2+/iCa2+2.501枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力不明原因的心律失常。治疗02降低或停止枸橼酸10–30分钟03然后按照之前70%的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷04与其它抗凝剂的合用CRRT患者中将小剂量低分子肝素与枸橼酸钠抗凝联合,可大大提高体外循环的抗凝效果,滤器使用寿命达55.3h;同时,能够降低枸橼酸用量,减少并发症的发生。枸橼酸与小剂量低分子肝素联合使用有研究提示:低分子肝素首量1000-2000IU,追加量0-200IU/hr,联合枸橼酸抗凝,与单用枸橼酸抗凝比较系统ACT110.3s135.4s滤器ACT190.9s520.5s滤器寿命:32.3hr55.3hr抗凝效果具有协同作用,减少相应用量其副作用不叠加,减少各自并发症的发生克服枸橼酸抗凝效果不延续的缺点,减少停泵,更换置换液时凝血的风险大大提高体外循环的抗凝效果,滤器使用寿命延长01030204枸橼酸联合低分子肝素优点可用于其他血液净化治疗,如血液灌流、免疫吸附、血脂吸附中。它还可用于中心静脉双腔导管的封管,特别是出现导管相关感染时,联合抗生素封管可抑制细菌的生长。枸橼酸钠抗凝的其他应用出血危险减少滤器寿命延长不出现肝素诱导血小板仅限于体外抗凝减少炎症反应?缺点管理复杂,操作繁琐监测指标多、严格临床方案不统一代谢并发症枸橼酸蓄积中毒优点枸橼酸抗凝的优缺点枸橼酸抗凝的相对禁忌症肝功能衰竭不可逆的低血压不可逆的低氧血症但是,目前研究示:肝功能损害
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