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科室院感自查记录及整改措施

一、自查背景

为了加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者

安全，根据国家中医药管理局《中医病院感染管理规范》

等相关规定，我科室于XXXX年XX月XX日开展了科室

院感自查工作。本次自查旨在全面了解科室感染管理工

作现状，发现问题，分析原因，制定整改措施，进一步

提高科室感染管理水平。

二、自查内容

1.感染防控组织架构：核查科室感染防控组织架构

是否健全，包括感染防控小组成员、职责分工等。

2.感染防控制度：查阅科室感染防控相关制度、流

程、指南等文件的制定及执行情况。

3.感染防控培训：了解科室感染防控培训工作的开

展情况，包括培训内容、培训对象、培训次数等。

4.感染防控设施：检查科室感染防控设施的配置情

况，如洗手设备、消毒剂、防护用品等。

5.感染监测：分析科室感染监测数据的收集、分析

及反馈情况。

6.感染暴发及应急预案：评估科室对感染暴发的识

别、报告、调查及应急处置能力。

7.医疗废物管理：检查科室医疗废物分类、收集、

运输、处置等环节的管理情况。

8.手卫生：抽查医务人员的手卫生情况，包括洗手

设施、洗手方法、洗手频率等。

9.无菌技术操作：观察医务人员在临床操作中的无

菌技术执行情况。

10.抗菌药物管理：了解科室抗菌药物的合理使用

情况，包括处方审核、用药监测等。

三、自查发现的问题

1.感染防控组织架构不够完善，部分职责分工不明

确。

2.感染防控制度部分内容陈旧，需更新完善。

3.感染防控培训不足，部分医务人员对感染防控知

识掌握不足。

4.感染防控设施配置不齐全，部分洗手设备损坏，

未及时更换。

5.感染监测数据收集、分析、反馈不够及时，缺乏

针对性改进措施。

6.感染暴发应急预案部分内容不完善，应急处理能

力有待提高。

7.医疗废物管理存在漏洞，如分类不规范、收集容

器不标识等。

8.部分医务人员手卫生意识不足，洗手设施使用不

规范。

9.无菌技术操作不规范，如操作过程中手套破损、

物品放置不规范等。

10.抗菌药物管理不够严格，部分处方存在不合理

使用现象。

四、整改措施

1.完善感染防控组织架构，明确各成员职责分工。

2.更新感染防控制度，确保制度内容与时俱进，科

学合理。

3.加强感染防控培训，提高医务人员感染防控知识

水平，定期开展培训和考核。

4.配置齐全感染防控设施，及时维修损坏的洗手设

备，确保正常使用。

5.优化感染监测流程，加强数据分析，针对问题提

出改进措施。

6.修订感染暴发应急预案，提高应急处理能力，定

期组织应急演练。

7.加强医疗废物管理，规范分类、收集、运输、处

置流程，提高医务人员环保意识。

8.提高医务人员手卫生意识，加强洗手设施维护，

确保洗手效果。

9.加强无菌技术操作培训，严格执行无菌操作规程，

降低感染风险。

10.加强抗菌药物管理，严格执行处方审核制度，

定期开展抗菌药物使用监测。

五、整改时限及责任人

1.整改时限：自即日起，分期分批完成整改工作，

预计XXXX年XX月XX日前全面完成。

2.责任人：科室主任为第一责任人，负责组织、协

调、监督整改工作的开展；其他医务人员按照职责分工，

负责相应整改措施的落实。

六、整改效果评估

1.定期对整改措施的落实情况进行自查，确保各项

整改措施落地生根。

2.加强对感染防控工作的监测，及时发现新的问题，

持续改进工作。

3.定期组织感染防控知识培训和技能考核，提高医

务人员感染防控能力。

4.通过改进措施，降低科室感染发生率，提高医疗

质量，保障患者安全。

总之，我科室将高度重视院感自查中发现的问题，

认真贯彻执行整改措施，不断加强感染管理工作，为患

者提供安全、优质的医疗服务。同时，也希望全院上下

共同努力，共同提高医院感染管理水平，为创建和谐、

安全的医疗环境贡献力量。