心力衰竭的药物优化治疗.pptVIP

1.00主要终点心血管死亡因心衰恶化住院心衰死亡全因死亡全因住院所有心血管原因住院0.760.68-0.850.830.71-0.970.700.61-0.800.610.46-0.810.830.72-0.960.820.75-0.900.790.71-0.880.200.00010.01660.00010.00060.01090.00010.0001PHazardratio1.200.400.600.80全因死亡、心血管死亡、心衰死亡显著降低基础心率HR?75bpm组FavorsivabradineFavorsplacebo95%CI01第一步利尿剂（只要有液体滞留）02第二步ACEI或β阻滞剂03笫三步ACEI+β阻滞剂,形成“黄金搭档”04醛固酮拮抗剂，形成“金三角”05伊伐布雷定慢性心衰药物治疗的步骤这3种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB:04可导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂:03负性肌力作用使心衰恶化。必要时可用氨氯地平和非洛地平大多数鈣拮抗剂：02可使心衰恶化噻唑烷类降糖药：01可能有害而不予推荐的药物射血分数保留性心衰*射血分数保存性心衰（HF-REF）新诊断标准：典型的心衰症状及体征心脏（主要是左室）不大，LVEF≥45%有心脏的结构性改变（如左室肥厚、左房增大）和 或舒张功能障碍符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、 肥胖、房颤。2.BNP/NTproBNP轻至中度升高，或至少在“灰区值” 之间。主要表现其他考虑因素**心力衰竭的药物优化治疗上海交通大学医学院附属瑞金张凤如主要内容慢性收缩性心衰的优化药物治疗舒张性心衰的药物治疗急性心衰的药物治疗措施展望*治疗目标改善症状:防止和延缓心室重构减少住院改善生存率以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的慢性心衰的治疗目标适用于所有慢性收缩性心衰Ⅱ-Ⅳ级患者新指南推荐：可攺善预后的药物血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)(Ⅰ，A)β受体阻滞剂（Ⅰ，A）醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(Ⅰ，A)伊伐布雷定(?)用耒降低因心衰再住院率(Ⅱa，B)替代用于不能耐受β阻滞剂的患者(Ⅱb，C)*1ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间2过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。3ACEI与β受体阻断剂谁先谁后的问题4两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用5尽早形成“金三角”6避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害实施慢性HF-REF新流程的具体建议HF-REF的药物治疗心衰常用药物一、改善预后的三种药物—“金三角”（Ⅰ类）1、ACEI/ARB（I类，A级）2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（新型利尿剂-托伐普坦）（I类，C级）2、地高辛（Ⅱa/b类，B级）3、伊伐布雷定（Ia/b类，B/C级）4、其他药物降低SCD}HF-REF的药物治疗ACEI/ARB适应证所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证(Ⅰ类，A级)。1阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）2不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ类，A级)3HF-REF的治疗-醛固酮受体拮抗剂适应证（从 III/IV及扩大到II级心功能）所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)（I类，A级）。AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。*01.首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米02.适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损03.噻嗪类04.适用于有轻度液体潴留、伴有高血压05.袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱06.保钾利尿剂HF-REF的药物治疗—利尿剂*作用机制血管加压素V2受体拮抗剂特点：排水不排钠适应症顽固性水肿常规利尿剂抵抗低钠血症患者有肾功能损害倾向新型利尿剂—托伐普坦长期随