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2024版收藏正畸治疗知情同意书

本合同目录一览

1.1治疗目的及范围

1.2治疗计划及方案

1.3治疗费用及支付方式

1.4治疗期限及进度

1.5患者义务及责任

1.6医生及医疗机构责任

1.7治疗过程中的风险及应对措施

1.8紧急情况处理

1.9治疗效果的评估及追踪

1.10退费及终止合同的条件

1.11保密条款

1.12合同的修改及补充

1.13争议解决方式

1.14合同生效及终止条款

第一部分：合同如下：

1.1治疗目的及范围

1.1.1本合同旨在明确患者与医疗机构之间关于正畸治疗的目的和范围。

1.1.2治疗目的：通过正畸治疗改善患者口腔畸形，提高咀嚼功能，美化容貌。

1.1.3治疗范围：包括牙齿排列不齐、牙齿拥挤、牙齿间隙、牙齿扭转等正畸治疗项目。

1.2治疗计划及方案

1.2.1医疗机构应根据患者的具体情况，制定个性化的正畸治疗计划。

1.2.2治疗方案包括：正畸器的类型、佩戴时间、矫正力大小等。

1.2.3治疗计划应经患者同意后方可实施。

1.3治疗费用及支付方式

1.3.1治疗费用包括但不限于：正畸器费用、材料费用、手术费用、复查费用等。

1.3.2患者应在签订本合同后按照约定的支付方式进行费用支付。

1.3.3支付方式：分期支付、一次性支付等，具体由双方协商确定。

1.4治疗期限及进度

1.4.1治疗期限：根据患者具体情况，预计治疗周期为一年至两年。

1.4.2进度安排：每月至少进行一次复查，根据治疗效果调整治疗方案。

1.5患者义务及责任

1.5.1患者应按时就诊，配合医生进行正畸治疗。

1.5.2患者应遵守医嘱，注意口腔卫生，防止口腔疾病的发生。

1.5.3患者因自身原因中断治疗，应提前通知医疗机构，并承担相应责任。

1.6医生及医疗机构责任

1.6.1医疗机构应选派具有正畸治疗资质的医生为患者提供专业服务。

1.6.2医生应严格遵守医疗规范，确保患者治疗安全。

1.6.3医疗机构应对治疗过程中的意外事件负责，并采取补救措施。

1.7治疗过程中的风险及应对措施

1.7.1治疗过程中可能出现的风险包括：牙齿松动、牙龈炎症、牙神经损伤等。

1.7.2医疗机构应提前告知患者可能出现的风险，并制定相应的应对措施。

1.7.3患者应积极配合医生的治疗，遵循医嘱，降低风险发生的概率。

1.8紧急情况处理

1.8.1治疗过程中如遇紧急情况，患者应立即通知医疗机构。

1.8.2医疗机构应在接到通知后，立即采取相应措施进行处理。

1.8.3患者应积极配合医疗机构进行紧急处理，确保自身安全。

1.9治疗效果的评估及追踪

1.9.1治疗效果评估：每季度进行一次治疗效果评估，评估内容包括：牙齿排列、咬合功能等。

1.9.2追踪治疗：根据治疗效果，调整治疗方案，确保患者达到预期效果。

1.10退费及终止合同的条件

1.10.1退费条件：因医疗机构原因导致治疗中断或终止，患者可要求退费。

1.10.2终止合同条件：双方协商一致，或因患者原因无法继续治疗等情况。

1.11保密条款

1.11.1双方对本合同内容及相关信息负有保密义务。

1.11.2未经对方同意，不得向任何第三方泄露本合同内容。

1.12合同的修改及补充

1.12.1本合同如有修改或补充，应以书面形式进行。

1.12.2修改或补充内容自双方签字（或盖章）之日起生效。

1.13争议解决方式

1.13.1双方在履行本合同时发生争议，应友好协商解决。

1.13.2协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

1.14合同生效及终止条款

1.14.1本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。

1.14.2合同履行完毕或因法定原因终止。

8.1紧急情况处理

8.1.1如患者出现严重的口腔感染、牙龈出血、牙齿松动等紧急情况，应及时通知医疗机构。

8.1.2医疗机构应在接到通知后，立即安排医生进行紧急处理，必要时可安排患者住院治疗。

8.1.3患者在紧急情况下自行就医的，应将治疗情况及时告知医疗机构，医疗机构可根据情况决定是否调整治疗方案。

8.2治疗效果的评估及追踪

8.2.1治疗效果评估由医疗机构负责，每季度至少进行一次，评估内容包括但不限于：牙齿移动情况、咬合关系改善程度等。

8.2.2医疗机构应建立患者治疗档案，记录每次评估的结果，并根据评估结果调整治疗方案。

8.2.3患者应定期参加复查，配合医生进行治疗效果的追踪。

8.3退费及终止合同的条件

8.3.1如因医疗机构的过错导致治疗中断或终止，患者有权要求退还已支付的部分费用。

8.3.2如因患者自身原因（如疾病、工作调动等）导致治疗中断或终止，医疗机构有权扣除已发生的治疗费用。

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