肝硬化腹水处理指南.pptVIP

01SBP示腹水细菌培养阳性并且腹水中性粒细胞PMN计数升高≥250个/mm3,且可排除继发性腹腔感染02试纸测试腹水及自动细胞计数的方法有助于感染的早期检测03培养阴性的中性粒细胞性腹水----在排除其他原因所致PMN增高的情况下，应接受经验性抗生素治疗04培养阳性而PMN不增高者----中性粒细胞不增高的单纯细菌性腹水05肝硬化腹水若有明确的感染症状与体征（发热、腹痛或不明原因的肝性脑病），不论腹水PMN计数多少均应接受经验性治疗直至细菌培养结果出来5、自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎怀疑腹水感染在药敏出来前应选用相对广谱的抗生素治疗头孢噻肟钠或其他第三代头孢菌素示治疗疑诊SBP的首选药物，可覆盖95%的菌群药敏出来后调整使用窄谱抗生素治疗多重耐药感染的危险因素包括院内感染、长期预防性使用抗菌药物、最近使用β-内酰胺类抗生素、最近发生过多重耐药感染等不到5%的腹水感染是继发性细菌性腹膜炎，应注意鉴别2012年AASLD成人肝硬化腹水

处理指南01对于该主题全世界近期发表的文献进行正式的回顾和分析美国内科医师学会评估健康实践和设计实践指南的使用手册方针政策，包括AASLD在发展和运用实践指南的政策以及美国胃肠病协会关于指南的政策说明020304作者对本病的经验推荐意见基于以下几点：01.肝硬化是导致死亡的第八大病因02.腹水在肝硬化三大并发症中最常见03.腹水是导致肝硬化病人住院最常见的并发症04.肝硬化腹水患者1年生存率85%，5年生存率56%01约85%腹水患者有肝硬化02移动性浊音（1500ml）03血浆前脑钠肽(proBNP)有助于鉴别心源性腹水与肝源性腹水04心肌病引起的腹水于酒精性肝硬化引起的腹水症状类似05肺动脉高压导致的心衰和腹水伴有颈静脉怒张对腹水患者有效地治疗取决于正确的病因诊断1、腹水评估与诊断腹腔穿刺术01目的：明确病因、确定有无感染、鉴别是否门脉高压性腹水或其他原因引起的腹水左下腹为腹腔穿刺首选部位（髂前上棘向头侧2指宽并向腹中线2指处）02推荐意见01对临床新出现明显腹水的住院或门诊患者应进行腹腔穿刺术获取腹水因为出血非常少见（小于1/1000），不推荐在腹穿前常规预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板02外观培养LDH、葡萄糖常规血清腹水白蛋白梯度（SAAG)癌胚抗原5ng/ml、碱性磷酸酶240U/L0102030405062、腹水分析01首次腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG02如果怀疑腹水感染，则于抗生素使用前应进行床旁血培养瓶（厌氧及需氧）腹水培养03其他检测是为了排除可能存在的基础疾病6、检测血清CA125无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任何类型的腹水检查推荐意见明确腹水的原因是有效治疗腹水的关键戒酒可逆转酒精性肝硬化的病情（巴氯芬前3天，5mg，口服，1日3次；以后，10mg，1日3次）特别强调了病因治疗的重要性抗病毒治疗可改善失代偿期乙肝肝硬化的病情3、腹水的治疗一线治疗限钠（小于2000mg/d）和口服利尿剂是肝硬化腹水一线治疗的关键治疗的目标之一是每天尿钠排泄超过78mmol一个随机“点”的尿钠浓度大于尿钾浓度具有相同的意义尿钠/尿钾的比值越高，尿钠排出越多重度的低钠血症（血钠＜120-125mmol/L）患者应限水，高渗盐纠正低钠血症需慎用伐坦类药物（抗利尿激素受体拮抗剂）可用于难治性低钠血症的治疗0102一线治疗常用利尿剂为口服安体舒通和速尿，起始剂量分别为安体舒通100mg和速尿40mg，如体重下降和尿钠排泄不充分，每3-5天按比例（100mg：40mg)同步增加用量，以维持血钾正常，也可根据血钾情况来调整比例。最大剂量为安体舒通400mg/d，速尿160mg/d男性乳房发育症患者可用阿米洛利（10-40mg/d）替代安体舒通静脉注射速尿80mg可区分是否存在利尿剂抵抗（以8小时内尿钠排泄50mmol为介值，但有可能致氮质血症的发生静脉注射白蛋白有助于改善生存率一线治疗重度腹水患者体重减轻的速度没有限制，一旦外周水肿消退，每天体重减轻最大不超过0.5kg未控制或复发性肝性脑病，限水后血钠仍＜120mmol/L或血肌酐＞180umol/L者应该终止利尿剂治疗，并考虑二线治疗方案二线治疗动脉血压可以评估肝硬化患者的生存率，抑制血管收缩的药物可降低血压，导致生存率下降，所以，肝硬化腹水患者应避免或者慎用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。若必须使用，需要密切监测患者血压和肾功能。难治性腹水、低血压、氮质血症患者应停用或者