儿科病史采集和病例分析.pptVIP

Inmanycommonchronicdiseases,therapeutictargetsaresetandthereisaphilosophyoftreatingthepatienttoachievethesetargets,withappropriatemodificationsiftheinitialtherapyisinadequate.Inhypertension,diabetesanddyslipidaemia,theaimoftreatmentistocontroltheconditionandensurethattherelevantparameter(BP,HbA1c,LDL-cholesterol)iswithinthenormalrange.Theidealoutcomeoftreatmentintheseconditionsisrelatedto‘normal’levels,ratherthanacceptanceofthedisease.儿科病史采集和病例分析儿科熊甜甜诊疗思维主诉问诊体查辅助检查初步诊断（包括伴发病）鉴别诊断治疗与预防儿科病史采集一般项目主诉现病史既往史个人史家族史 主要症状、部位、性质、程度、时间

要精炼，20字 尽量不用诊断学名称与诊断相对应 如：发热10天，咳嗽5天。惊厥1次。咳嗽15天，皮疹10天，恶心呕吐7天，腹痛腹泻5天。主诉:本次就诊最主要的原因及其持续时间；现病史：小儿特点+主诉病因或诱因；主要症状特点；病情的演变过程；伴随症状；有意义的阴性症状；治疗经过；病后一般情况。定系统定疾病定严重程度及鉴别其他病史既往史过去疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、过敏史（与本次疾病有关的系统应予回顾)个人史出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史新生儿--出生史

腹泻、营养不良--喂养史

佝偻病、代谢病--生长发育史

传染病、结核病--预防接种史

家族史父母年龄、职业、健康和疾病 (代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况）logo儿科病史采集注意事项病史采集要准确。态度要和蔼亲切，语言通俗易懂，注重与家长的沟通。尊重家长和孩子的隐私并为其保密。不可先入为主，不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答。儿科病史采集的特殊性添加标题小儿年龄添加标题家长及监护人的护理0102添加标题反复问，多人问添加标题家长及监护人的态度0304病例分析患儿，男，8个月，2013年12月20日入院。主诉：发热、咳嗽、喘息7天，加重伴呼吸困难2天现病史及既往史：病史询问、询问结果、病史分析体格检查：检查内容及目的、检查结果门诊资料病因和诱因：有无受凉，家庭中有无感冒患者1发热、咳嗽、喘息的特点2伴随症状：是否有呕吐、腹泻、腹胀、烦躁、嗜睡、惊厥、面色和口唇发绀，水肿3既往有无喘息史，是否有湿疹史，有无哮喘及特应性体质家族史4是否有呛咳和异物吸入史5既往有无反复肺部感染和喘息史6是否有结核接触史7是否有青紫或活动后青紫8现病史：患儿于7天前受凉后出现发热，体温38.6℃，无寒战抽搐，伴流清涕、咳嗽，为间断单声咳嗽，无喘息，无声嘶，无犬吠样咳嗽，无吐泻，自服感冒药和退热药（具体不详）治疗，患儿仍有低热，咳嗽逐渐加重，咳剧时伴呕吐胃内容物二次，量不多，非喷射状，无咖啡渣样内容物，有痰不易咳出，出现喘息，无呼吸困难，到当地医院就诊诊断为“支气管炎”，给予头孢呋辛静滴4天，症状无好转，2天前患儿出现呼吸困难，伴喘憋，间断口周发青，半天前出现烦躁不安，伴颜面水肿，伴腹胀、尿少，排稀便，每日2-3次，未见粘液脓血便，今来我院就诊后收治我科，自起病以来，患儿精神、食欲和睡眠欠佳，大便如前所诉，小便外观无异常，体重无明显变化。既往史：足月顺产，生后无窒息，生长发育正常，按计划接种各类疫苗，既往体健，否认疾病史和喘息史，否认传染病接触史，否认疫苗及哮喘家族史，否认先天性心脏病史，否认异物吸入史。阴性伴随症状