颅脑手术的麻醉.pptVIP

血脑屏障完整病人的输液水分子能自由通过完整的血脑屏障，液体的移动取决于血管内、外流体静水压和渗透压之间的差异。水分子过多进入脑组织可以加重脑水肿、升高颅内压和降低脑灌注。神经外科病人体液管理必须严格避免低渗溶液输注，防止血浆渗透浓度降低。血脑屏障破坏时，不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。01为达到血液动力学稳定和尽快扩容，以输注胶体液和血液制品为宜，1L等渗盐水提高血管内容量约200ml；1L5％白蛋白提高500ml；1L羟乙基淀粉提高750ml。02过分限制输液量是不明智的，补液不足可导致血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维持，加重脑损伤。03血脑屏障破坏病人的输液麻醉前评估和准备颅内压（ICP）急剧增高与脑疝危象，需采取紧急脱水治疗，以缓解颅内高压和脑水肿。对呼吸困难严重缺氧者，尽快建立有效通气。低血压和心率增快者，应查明原因。闭合性颅脑外伤或脑瘤病人，一般极少出现低血压和快心率，一旦出现提示并存有其它合并症，如肝脾破裂、骨折等，应及时输液、补充血容量、纠正休克后方可手术，必要时对颅脑和其它损伤部位同时手术止血。术前评估与准备1长期颅内高压、频繁呕吐、不能进食、有脱水及电解质紊乱者，术前应尽量纠正，同时采取降颅压、高营养及纠正电解质紊乱，待衰竭状态改善再开颅手术。2脑损伤、高血压脑出血等病人常因血小板释放活性物质促成并发脑血管痉挛，其危害程度取决于脑缺血累及的范围，应予及时纠正，否则易导致不可逆性全脑缺血损伤，严重者致残、昏迷甚至死亡。3对癫痫状态应在术前使用抗癫痫药和镇静药以制止癫痫发作。术前评估与准备术前评估与准备神经外科手术病人使用术前药应慎重，特别是已有颅内压增高的病人对中枢神经抑制药往往特别敏感，因此一般不必使用。麻醉药和麻醉方法麻醉药物选择原则：①诱导快，半衰期短；②镇静镇痛强，术中无知晓；③不增加颅内压和脑代谢；④不影响脑血流及其对CO2的反应；⑤不影响血脑屏障功能，无神经毒性；⑥临床剂量对呼吸抑制轻；⑦停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状；⑧无残余药物作用。麻醉药物选择---异丙酚按2mg/kg静脉注射，可使脑血流、脑代谢、颅内压降低，脑血管阻力增加；随着剂量加大，可明显降低动脉血压，因此对颅内高压病人要特别注意，避免影响颅内灌注压。麻醉药物选择---依托咪酯依托咪酯具有脑保护作用，特别适用于心功能不全的神经外科手术病人。麻醉诱导剂量为0.15～0.3mg/kg，因可能抑制肾上腺皮质功能，故不宜连续静脉输注。麻醉药物选择---七氟烷吸入0.5～1MAC时，CBF增加，ICP增高，而脑代谢降低，脑血流自动调节功能受损。吸入4～5%高浓度时EEG呈现兴奋状态。但其诱导和苏醒均快，仍不失为神经外科手术较好的吸入全麻药。麻醉药物选择---琥珀胆碱琥珀胆碱配合全麻药施行快速诱导气管插管简捷有效，但在严重创伤、大面积软组织损伤、眼球穿透伤、青光眼、高钾血症、颅内压增高、骨骼肌张力过高综合征、神经-肌肉疾病、下运动神经元疾病、瘫痪及恶性高热家族史等患者应用琥珀胆碱，可能引起高血钾反应。局麻全麻吸入全麻静脉全麻静吸复合全麻低温麻醉控制性降压01030204麻醉方法选择01全麻诱导力求快捷平稳，防止高碳酸血症和低氧血症，中度过度通气有利于降低ICP。02常用异丙酚或依托咪酯复合芬太尼诱导，肌松用非去极化肌松药。03将气管插管引起的心血管反应降低到最低程度。04麻醉期间避免发生兴奋和躁动，多以复合麻醉维持。麻醉诱导和维持01限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定；02不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压；03失血量少者可不必输全血，维持HCT为30%－35%；04监测血糖浓度，保持在100-150mg/100ml为宜；05纠正电解质紊乱。术中输液原则颅脑手术麻醉相关生理概念脑代谢率增加，脑血流与之相应增加。脑依靠有氧代谢，能量储备有限，缺氧耐受差；脑是机体代谢率最高的器官，相当于全身氧耗量的20%；脑代谢（CMRO2）脑血流占心输出量的12﹪～15﹪；脑血流与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；脑灌注压（CPP）是平均动脉压与颈内静脉压之差，正常CBF主要取决于颈内动脉压，平均动脉压变化在50∽150mmHg范围时,脑血流可保持相对恒定；缺氧和二氧化碳增高可使脑血流量增加。PaCO2在25-80mmHg范围内，对脑血流量的调节最敏感，完成该反射大约需30s。3214脑血流（CBF）21颅内压决定于脑实质、脑脊液及脑血流三个部分，任何一部分发生变化将影响到其