天然气企业非居民客户燃气设施安检单式样.doc

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非居民客户燃气设施安检单

用户基本信息

单位法人

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气表底数

仪表编号

表厂家及型号

燃气设备类型(可多选)

大灶台、中灶台、小灶台、蒸饭车台、热水器台、壁挂炉台、锅炉台、其他

安全检查内容

(存在问题时在相应选项的“□”内打“√”或在其他项前的“□”内打“√”并注明,否则视为正常)

计量设置

□1.流量计等设备及连接处泄漏;□2.存在不计量旁通;□3.存在强电信号、强磁或高频装置干扰;□4.流量计法定封印异常;□5.无铅封或铅封被破坏;□6.存在其他盗气行为;

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