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家访记录表（模板）

日期：____年____月____日

时间：____时____分至____时____分

地点：____市____区____街道____小区____栋____单元____室

访问人员：____、____、____（学校教师、学生班主任、家访负责人等）

受访人员：____（学生姓名）、____（学生家长）

一、家庭基本情况

1.家庭成员：____（学生家长姓名）、____（其他家庭成员姓名）

2.家庭结构：____（核心家庭、单亲家庭、多子女家庭等）

3.家庭经济状况：____（中等收入、低收入、高收入等）

4.家庭教育观念：____（重视教育、一般重视、不重视等）

5.家庭环境：____（温馨和谐、紧张压抑、一般等）

二、学生情况

1.学习情况：____（成绩优异、一般、较差等）

2.性格特点：____（内向、外向、活泼等）

3.兴趣爱好：____（体育、音乐、绘画等）

4.社交情况：____（朋友多、朋友少、孤立等）

5.行为习惯：____（自律、懒散、爱玩等）

三、家校合作情况

1.家长对学校教育的看法：____（支持、一般、反对等）

2.家长对学校工作的满意度：____（满意、一般、不满意等）

3.家长对学校工作的建议：____（无、有）

4.学校对家庭教育的指导：____（无、有）

四、存在的问题及建议

1.存在的问题：____（学生行为问题、学习问题、家庭问题等）

2.建议：____（改进措施、家校合作建议等）

五、访问人员意见

1.教师意见：____（对学生的评价、对家庭教育的建议等）

六、后续跟进计划

1.计划时间：____年____月____日

2.计划内容：____（针对存在的问题，制定具体的改进措施和家校合作计划）

七、签名

1.学生签名：____

2.家长签名：____

3.教师签名：____

4.家访负责人签名：____

家访记录表（模板）

日期：____年____月____日

时间：____时____分至____时____分

地点：____市____区____街道____小区____栋____单元____室

访问人员：____、____、____（学校教师、学生班主任、家访负责人等）

受访人员：____（学生姓名）、____（学生家长）

一、家庭基本情况

1.家庭成员：____（学生家长姓名）、____（其他家庭成员姓名）

2.家庭结构：____（核心家庭、单亲家庭、多子女家庭等）

3.家庭经济状况：____（中等收入、低收入、高收入等）

4.家庭教育观念：____（重视教育、一般重视、不重视等）

5.家庭环境：____（温馨和谐、紧张压抑、一般等）

二、学生情况

1.学习情况：____（成绩优异、一般、较差等）

2.性格特点：____（内向、外向、活泼等）

3.兴趣爱好：____（体育、音乐、绘画等）

4.社交情况：____（朋友多、朋友少、孤立等）

5.行为习惯：____（自律、懒散、爱玩等）

三、家校合作情况

1.家长对学校教育的看法：____（支持、一般、反对等）

2.家长对学校工作的满意度：____（满意、一般、不满意等）

3.家长对学校工作的建议：____（无、有）

4.学校对家庭教育的指导：____（无、有）

四、存在的问题及建议

1.存在的问题：____（学生行为问题、学习问题、家庭问题等）

2.建议：____（改进措施、家校合作建议等）

五、访问人员意见

1.教师意见：____（对学生的评价、对家庭教育的建议等）

六、后续跟进计划

1.计划时间：____年____月____日

2.计划内容：____（针对存在的问题，制定具体的改进措施和家校合作计划）

七、签名

1.学生签名：____

2.家长签名：____

3.教师签名：____

4.家访负责人签名：____